Kokonowa strategii szczepień – sposób na ochronę najmłodszych dzieci przed chorobami zakaźnymi

Kokonowanie oznacza ochronę przed brakiem komfortu zagrożeniami związanymi z oddziaływaniem środowiska zewnętrznego. W medycynie i zdrowiu publicznym pojęcie to odnosi się do strategii postępowania w przypadku zakażeń, na które częściej chorują niemowlęta, zakażeń o dużej zapadalności lub umieralności i znaczącej zakaźności, które łatwo rozprzestrzeniają się pomiędzy osobami z jednego środowiska domowego oraz, którym można zapobiegać za pomocą szczepień.

Celem strategii kokonowej w odniesieniu do szczepień jest ochrona nieuodpornionych noworodków i niemowląt przed chorobami zakaźnymi poprzez zaszczepienie osób z ich najbliższego otoczenia – matek, ojców, pozostałych bliskich krewnych oraz innych osób z domowego kontaktu. Chroniąc te osoby przed zachorowaniem, równocześnie zapobiega się zarażeniu niemowlęcia. Ponadto działania ukierunkowane na celowane szczepienia dorosłych, czego przykładem jest strategia kokonowa, mogą prowadzić do zmniejszenia częstości występowania zakażeń i zachorowań na poziomie populacyjnym. Poniżej omówione zostały przykłady stosowania strategii kokonowej dla takich jednostek chorobowych jak krztusiec i grypa.

W odpowiedzi na niepokojące zwiększenie zachorowalności na krztusiec w 2001r powołano Global Pertussis Initiative (GPI) – skupiające ekspertów z 17 krajów. W 2005r eksperci zalecili wzmocnienie i rozszerzenie zakresu dotychczasowych strategii szczepień a także wprowadzenie w krajach rozwiniętych szczepienia przypominającego nastolatków przeciwko krztuścowi. Szczególnie uwagę zwrócono na zapobieganie zachorowaniom wśród noworodków i niemowląt, ponieważ dzieci te należą do grupy o największym ryzyku ciężkiego przebiegu krztuśca. Uwzględniono trzy strategie szczepienia: szczepienie matki, szczepienie noworodka oraz strategię kokonową. Na podstawie modelowania matematycznego GPI oszacowała, że rutynowe szczepienie nastolatków w połączeniu ze strategią kokonową może o 50 % zmniejszyć liczbę zachorowań na krztusiec. Na podstawie tej oceny od 2006r zarówno krajowe i międzynarodowe grupy ekspertów zalecają wprowadzenie strategii kokonów we wszystkich krajach, które dysponują odpowiednimi środkami. Na zachorowania na krztusiec szczególnie narażone są noworodki i niemowlęta nieszczepione ze względu na zbyt młody wiek, ponieważ tylko nieliczne dzieci mają odmatczyne przeciwciała, które mogą zapewnić im ochronę do czasu wytworzenia własnych przeciwciał.

W przeglądzie krajowym danych epidemiologicznych z lat 1993 – 2004 wykazano, że większość pacjentów hospitalizowanych z powodu krztuśca stanowiły niemowlęta w wieku 1 – 2 miesiąca życia, a hospitalizacji wymagało 84 % chorych na krztusiec dzieci, które nie skończyły 1 miesiąca życia. Wykazano, że odporność na krztusiec stopniowo zanika w przedziale wiekowym 7 – 20 lat po naturalnym zachorowaniu i w przedziale wiekowym 5 – 10 lat po szczepieniu. W większości przypadków ustalenie źródła zakażenia było trudne, jednak zarówno na podstawie danych historycznych jak i najnowszych danych epidemiologicznych potwierdzono, że w 70 % przypadków źródłem zakażenia były osoby z domowego kontaktu. Uznano, że główny rezerwuar pałeczki krztuśca stanowią dzieci w wieku szkolnym i młodzi dorośli. Te obserwacje wraz z danymi, potwierdzającymi, że szczepionki przeciwko krztuścowi skuteczniej zapobiegają objawom niż zakażeniom, uzasadniają szczepienie nastolatków i dorosłych w celu zapobiegania objawom choroby.

Strategia kokonowa zmierza zatem do ochrony niemowląt do 12 miesiąca życia poprzez szczepienia wszystkich osób z domowego otoczenia co pozwoli na zminimalizowanie ryzyka zakażenia pałeczką krztuśca, wystąpienia objawów choroby oraz transmisji zakażenia na niemowlę. Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACID) poparł kilka zaleceń, które zapewniają skuteczną strategię kokonową za pomocą szczepionki dTpa. W 2006 roku ACIP zalecił rutynowe szczepienie dTpa dorosłych, którzy mają bliski kontakt z dziećmi do 12 miesiąca życia lub jest on prawdopodobny. W 2011r ACIP rozszerzył to zalecenie o szczepienie dorosłych powyżej 65 roku życia, na przykład dziadków, a także pracowników żłobków i przedszkoli oraz pracowników placówek opieki zdrowotnej. Program szczepień ochronnych zaleca szczepienie dTpa wszystkim osobom zatrudnionym na oddziałach pediatrycznych i neonatologicznych. ACIP opracował również tymczasowe zalecenie szczepień kobiet w II i III trymestrze ciąży. Stało się tak dlatego, ponieważ strategia kokonowa, polegająca na podawaniu dTpa kobietom, ich partnerom i innym osobom pozostającym w bliskich kontaktach z noworodkami i małymi dziećmi, okazała się trudna w realizacji, dlatego szukano innych rozwiązań takich jak szczepienia u ciężarnych. Poza tym dodatkową pojedynczą dawkę dTpa powinny otrzymywać wszystkie nastolatki do ukończenia 18 roku życia. Podsumowując powyższe, rekomendacje mają na celu zwiększenie liczby osób zaszczepionych dTpa w obrębie całego kokonu. Według danych z 2008 roku tylko 5% dorosłych mających bliski kontakt z niemowlętami otrzymało szczepionki dTpa. Równocześnie jednak 80 % nieszczepionych dorosłych wyraża chęć poddaniu się szczepieniu dTpa jeśli zaproponuje to lekarz. Szczepionkę tę można podawać matkom noworodków w różnych placówkach, poradniach internistycznych lub medycyny rodzinnej, w poradniach ginekologiczno – położniczych, w szpitalach po porodzie oraz w poradniach pediatrycznych. Poza tym 91 % członków ich rodzin wyraziło zgodę na szczepienia dTpa przed wypisaniem noworodka ze szpitala.

Choć wymienione badania wykazały ogólną akceptację szczepień przeprowadzanych w różnych placówkach ochrony zdrowia, istnieje kilka problemów uniemożliwiających ich powszechne wprowadzenie. Realizacja strategii kokonowej na oddziale położniczym i noworodkowym oraz w poradni pediatrycznej wymaga od lekarza działań wykraczających poza jego zakres obowiązków i szczepienia tych osób, które nie są jego pacjentami. Wraz z wprowadzeniem szczepień dla dorosłych pojawiają się również kwestie związane z kosztami i ich refundacją. Ponadto wdrożenie tego systemy wymaga istotnych nakładów finansowych oraz zwiększenia liczby personelu. Oszacowano, że realizacja strategii kokonowej na oddziale położniczym i noworodkowym polegająca na szczepieniu matek i innych członków rodzin pozostających w kontakcie z noworodkiem kosztowałaby 800 000 dolarów rocznie. Jednocześnie jednak w niedawno prowadzonym badaniu dotyczącym systemu szczepień ochronnych w Holandii wskazano, że strategia kokonowa może być efektywna kosztowo a z punktu widzenia społecznego nawet przynosi oszczędności.

Strategia kokonowa w profilaktyce grypy powstała na podstawie danych na temat strategii kokonowej w zapobieganiu krztuścowi. Uzasadnienie strategii kokonowej w przypadku grypy jest inne niż w przypadku krztuśca, ponieważ żadna szczepionka przeciwko grypie nie jest zarejestrowana do stosowania u niemowląt do 6 miesiąca życia ze względu na małą ich immunogenność w tej grupie wiekowej. Ryzyko hospitalizacji z powodu grypy u niemowląt jest szczególnie duże, największe dotyczy dzieci do 6 miesiąca życia. Częstość hospitalizacji z powodu grypy wśród zdrowych niemowląt jest zbliżona do częstości hospitalizacji dorosłych o dużym ryzyku. W związku z tym niezbędne są skuteczne rozwiązania w celu zapewnienia ochrony tej szczególnie podatnej populacji. Profilaktyka grypy obejmuje higienę rąk, unikanie kontaktu z chorymi i szczepienie osób pozostających w bliskim kontakcie.

Noworodki matek nieszczepionych przeciwko grypie nie są w ogóle odporne na zakażenie tym wirusem w ciągu 1 roku życia lub charakteryzują się tylko niewielkim poziomem swoistej odporności. W związku z tym proponuje się szczepienie domowników oraz opiekunów niemowląt poniżej 6 miesiąca życia, aby zwiększyć ochronę tych dzieci poprzez stworzenie kokonu ochronnego. Nie wszyscy dorośli zdają sobie sprawę ze znaczenia szczepienia przeciwko grypie u nich samych i u ich dzieci. W związku z tym aby zwiększyć liczbę osób zaszczepionych należy położyć nacisk na edukację i rozwój inicjatyw skierowanych nie tylko do pracowników placówek opieki zdrowotnej, ale również pacjentów.

Czas jest również kolejnym czynnikiem ograniczającym realizację strategii kokonowej w profilaktyce grypy. Aby była ona skuteczna wszystkie osoby z bliskiego otoczenia, krewni i opiekunowie noworodka powinni być szczepieni przynajmniej 4 tygodnie przed narodzinami dziecka, ponieważ wytworzenie odpowiedzi immunologicznej na szczepienia wymaga czasu. Ginekolodzy i położnicy mogliby proponować kobietom szczepienie w czasie wizyt w poradni przed zajściem w ciążę lub w trakcie ciąży. Szczepieniom muszą się poddać pracownicy służby zdrowia. Kolejną, po zaszczepieniu osób z bliskiego otoczenia, potencjalną metodą ochrony niemowląt przed grypą jest szczepienie kobiet ciężarnych. W niedawno prowadzonych badaniach w Bangladeszu, oceniających szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie, stwierdzono zmniejszenie o 63 % liczby potwierdzonych laboratoryjnie zachorowań na grypę u niemowląt zaszczepionych matek. Pomimo iż zgony z powodu grypy zdarzają się rzadko, to każdego roku około 20 000 dzieci poniżej 5 roku życia jest hospitalizowanych z powodu powikłań grypy, co stanowi obciążenie dla zdrowia pacjenta oraz sytemu opieki zdrowotnej.

Realizacja strategii kokonowej stanowi również doskonałą okazję do edukacji pacjentów i pracowników placówek opieki zdrowotnej, co może wpłynąć na odsetki zaszczepionej populacji. Dla przebywających w rodzinach noworodków i niemowląt źródłem zakażeń są przede wszystkim rodzice i rodzeństwo. Od dawna zaleca się szczepienia przeciw grypie osób zamieszkujących z osobami z niedoborami odporności. Jak się szacuje w amerykańskiej sytuacji epidemiologicznej krztuśca, aby zapobiec 1 przypadkowi choroby u niemowlęcia należy zaszczepić 605 osób z bliższego i dalszego otoczenia, z kolei w przypadku szczepienia nastolatków, ten sam efekt wymaga zaszczepienia prawie czterokrotnie większej grupy, bo aż 2 325 osób. Dzieje się tak dlatego, że o ile w większości zakażeń to małe dzieci stanowią źródło infekcji dla pozostałej populacji (np. grypy, zakażeń pneumokokowych) to w przypadku krztuśca obserwuje się sytuację odwrotną, powszechne szczepienia niemowląt i małych dzieci sprawiły, że zachorowania przeniosły się na starsze grupy wiekowe i źródłem zakażenia stali się domownicy i rodzice oraz nastoletnie dzieci.