Rok 2016 – Szczepienia ochronne przeciwko Streptococcus pneumoniae u dzieci

Raport Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce[1]

 

Autorzy dokumentu

prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

Przewodnicząca Sekcji Wakcynologii, Polskiego Towarzystwa Immunologii Doświadczalnej i Klinicznej, Zastępca Przewodniczącej Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia, Ekspert WHO (at hoc), Światowego Komitetu Doradczego ds. Bezpieczeństwa Szczepień WHO w Genewie, Kierownik Kliniki Immunologii w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

 dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. CMKP

Przewodnicząca Grupy na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce, Kierownik Kliniki Pediatrii CMKP, Ordynator Klinicznego Oddziału Pediatrycznego w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, Członek Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Przewodnicząca Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Konsultant Krajowy w dziedzinie Pediatrii

dr hab. n. med. Anna Skoczyńska, prof. NIL

Kierownik Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), Kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie

dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA; lek. med. Jerzy Gryglewicz (Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w Unii Europejskiej i w Polsce)

Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie

 Sabina Szafraniec

Prezes Zarządu Stowarzyszenia Parasol Dla Życia

Stowarzyszenie Parasol Dla Życia powołało Grupę na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce, której celem jest dążenie do zapewnienia dla całej populacji dzieci równego dostępu do szczepień przeciwko pneumokokom.

Grupa opracowała Raport na podstawie aktualnej literatury na temat celowości wprowadzenia szczepień oraz skuteczności i bezpieczeństwa szczepionek przeciwko pneumokokom (Streptococcus pneumoniae). Raport uwzględnia najnowsze dane epidemiologiczne oraz zmiany w charakterystyce produktu poszczególnych szczepionek.

Dokument zawiera aktualne informacje i wyniki opublikowanych badań na temat zakażeń pneumokokowych, profilaktyki (szczepionek), analizę ekonomiczną oraz propozycje rozwiązań mające na celu zwiększenie dostępu do szczepionek przeciwko pneumokokom, jednocześnie gwarantując ich najwyższą skuteczność terapeutyczną dla całej populacji.

jackowska
prof. Teresa Jackowska
Przewodnicząca Grupy
na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce
szafraniec
Sabina Szafraniec
Stowarzyszenia Parasol Dla Życia

SPIS TREŚCI

  • Epidemiologia zakażeń pneumokokowych w Europie
  • Epidemiologia IChP w Polsce
  • Oporność pneumokoków na antybiotyki
  • Stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia w sprawie szczepień przeciwko pneumokokom
  • Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom PCV10 i PCV13 w Narodowych Programach Szczepień Ochronnych na świecie
  • Potencjalna odporność krzyżowa PCV10 i PCV13
  • Narodowy Program Szczepień przeciwko pneumokokom w Słowacji (2009-2013) – przesłanie dla zdrowia publicznego w Polsce
  • Szczepienia obowiązkowe przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka w Programie Szczepień Ochronnych
  • Samorządowe programy profilaktyki inwazyjnej choroby pneumokokowej
  • Właściwości szczepionek skoniugowanych
  • Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w Unii Europejskiej i w Polsce
  • Szczepienia ochronne dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w krajach Unii Europejskiej
  • Opłacalność populacyjnych szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae
  • Dostęp i finansowanie szczepień w ramach Programu Szczepień Ochronnych w Polsce
  • Prywatny i samorządowy rynek zakupu szczepionek przeciwko pneumokokom
  • Kluczowe dokumenty państwa polskiego wspierające wprowadzenie populacyjnego szczepienia dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae
  • PODSUMOWANIE I WNIOSEK KOŃCOWY
  • Piśmiennictwo


Zakażenia wywoływane przez Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc, pneumokok) są główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na świecie
. Najwięcej zachorowań i zgonów występuje w skrajnych grupach wiekowych, tzn. u dzieci poniżej 2. roku życia i osób powyżej 65. roku życia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w roku 2008 drobnoustrój ten odpowiadał za około 476 000 zgonów (333 000 – 529 000) u dzieci poniżej 5. roku życia (WHO 2012).

Do chorób inwazyjnych wywoływanych przez pneumokoki, czyli takich, w których objawom zakażenia inwazyjnego towarzyszy izolacja bakterii z miejsc, które powinny być jałowe, należą m.in.: zapalenie płuc z bakteriemią, posocznica i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR). Choroby te określamy mianem inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP). Zapadalność na IChP w Europie waha się od 10 do 100 przypadków na 100 000 mieszkańców, zależnie od wieku pacjenta. Pneumokok może również odpowiadać za łagodniejsze postacie zakażeń, które występują nieporównywalnie częściej niż IChP, takie jak: zapalenie ucha środkowego, zatok, oskrzeli lub zapalenie płuc przebiegające bez bakteriemii. W Europie u osób dorosłych pneumokoki są najczęstszą przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej (WHO 2012, Alonso De Velasco 1995, O’Brien 2009).

Głównym czynnikiem zjadliwości szczepów Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) jest otoczka wielocukrowa, występująca prawie we wszystkich izolatach. Jej budowa, a co za tym idzie również właściwości antygenowe, są przedmiotem nieprzerwanych badań, ponieważ przeciwciała przeciw wielocukrom otoczki nadają odporność na zakażenia wywoływane przez pneumokoki o serotypach zawartych w szczepionce (Durbin 2004).

Wyróżnia się ponad 90 typów serologicznych pneumokoków, co obecnie nie pozwala na stworzenie jednej wielocukrowej, uniwersalnej szczepionki przeciw zakażeniom wywoływanym przez tę bakterię. Z drugiej strony monitorowanie zakażeń pneumokokowych prowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach 90. wykazało, że za około 80% zakażeń inwazyjnych u dzieci poniżej 5. roku życia odpowiadały izolaty siedmiu serotypów. Pozwoliło to na stworzenie 7-walentnej szczepionki koniugowanej (PCV7), skierowanej przeciw pneumokokom o serotypach 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F (Durbin 2004, Whitney 2003).

Badania w kolejnych latach, także w innych krajach oraz zmieniająca się epidemiologia zakażeń pneumokokowych (wzrost zachorowań spowodowany innymi serotypami) dowiodły, że aby szczepionka mogła być powszechnie wykorzystywana na świecie, jej skład musi zostać poszerzony o antygeny kolejnych serotypów. W ten sposób powstały nowe szczepionki:

  • 10-walentna (PCV10, zawierająca dodatkowo w stosunku do PCV7 trzy antygeny: 1, 5 i 7F),
  • 13-walentna (PCV13, jako kontynuacja szczepionki siedmiowalentnej, zawierająca oprócz antygenów zawartych w PCV7 również 6 nowych antygenów: 1, 3, 5, 6A, 7F i 19A).

Ze względu na fakt, że epidemiologia zakażeń pneumokokowych w różnych regionach świata jest odmienna i podlega dynamicznym zmianom w czasie, konieczne jest ciągłe monitorowanie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych (WHO 2012, Whitney 2003, Skoczyńska 2011). Dane epidemiologiczne o zmienności serotypów pneumokoka w różnych obszarach geograficznych (zgodnie z ChPL obu szczepionek), oporność pneumokoków na antybiotyki, tzw. „pokrycie szczepionkowe”, powinny warunkować wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom w danej populacji.

Epidemiologia zakażeń pneumokokowych w Europie

Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) w swoim raporcie z 2012 roku, dotyczącym systemu nadzoru IChP, prowadzonym w 27 krajach europejskich, wykazuje, że wśród potwierdzonych przypadków IChP, 49% (n = 10 186) dotyczyło osób ≥ 65 lat, a 39% (n = 8 049) osób w wieku 25-64 lat. W latach 2008-2012, systematycznie malała liczba przypadków poniżej piątego roku życia, zaś trendy zachorowań pozostawały stabilne we wszystkich innych grupach wiekowych (ECDC 2015). W 2012 roku, izolaty 73 różnych serotypów były odpowiedzialne za IChP, z tym, że 90% wszystkich izolatów należało do 25 serotypów, a 10 z nich występowało najczęściej i są to w kolejności występowania: 3, 7F, 19A, 1, 22F, 8, 14, 12F, 6C i 15A. Od 2010 roku cztery serotypy (3, 7F, 19A i 1) są najczęstszymi czynnikami sprawczymi IChP. Występują one częściowo w szczepionce PCV10, a w pełni w PCV13 (ECDC 2015). Izolaty o serotypach 19A, 7F i 1 najczęściej stwierdzane były u dzieci < 5. roku życia. Wszystkie z tych serotypów występują w szczepionce PCV13, a dwa ostatnie również w PCV10. Obecnie większość przypadków IChP w Europie jest spowodowana przez serotypy zawarte w szczepionce PCV13. Jednak możliwość pojawiania się serotypów nieszczepionkowych pozostaje nadal ważną kwestią. Dlatego konieczne jest stałe monitorowanie wymiany serotypów w Europie, co ma zasadnicze znaczenie dla oceny skuteczności interwencji jaką jest szczepienie.

Epidemiologia IChP w Polsce

W porównaniu z sytuacją krajów, które prowadziły wzmożone monitorowanie IChP przed wprowadzeniem szczepień przeciw pneumokokom, wyniki polskich badań wskazują na bardzo niską zapadalność na IChP w Polsce. Należy jednak podkreślić, że liczba zakażeń w naszym kraju jest bardzo poważnie niedoszacowana. Wpływa na to wiele czynników, ale przede wszystkim rzadkie wykonywanie posiewów krwi w Polsce, a jeśli już to często dopiero wtedy, gdy antybiotykoterapia pacjenta nie przynosi spodziewanych efektów. Ponadto, u znacznego odsetka pacjentów, zakażenie inwazyjne poprzedzone jest zlokalizowanym zakażeniem, np. w obrębie dróg oddechowych, które jest leczone antybiotykami. W obu opisanych sytuacjach posiew materiału od chorego, w większości przypadków, nie pozwala na wyhodowanie czynnika etiologicznego zakażenia. Dlatego w przypadku zakażeń pneumokokowych należy w obecnej polskiej sytuacji mówić o wykrywalności IChP, a nie o zapadalności na IChP. Polska nie jest tu odosobniona; ponieważ wiele krajów wykazuje niską zapadalność, co jest następstwem braku w pełni sprawnego systemu monitorowania zakażeń (ECDC 2015).

Zamieszczone poniżej dane przygotowano na podstawie wyników badań prowadzonych nad IChP w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), opublikowanych na stronie internetowej i w publikacji KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). Przedstawione wyniki pokrycia szczepionkowego nie uwzględniają odporności krzyżowej mogącej występować pomiędzy serotypami należącymi do tej samej grupy serologicznej.

W latach 2011-2013 potwierdzono laboratoryjnie w KOROUN 1190, a w 2014 roku 555 przypadków IChP. Wykrywalność na IChP u dzieci poniżej 2. roku życia wyniosła odpowiednio 3,65/100 000 i 5,61/100 000. U dzieci poniżej 5. roku życia osiągnęła odpowiednio wartość 2,78/100 000 i 3,91/100 000 (Ryc. 1). W wykrywalności IChP w Polsce zaobserwowano znaczne różnice pomiędzy województwami (najwyższe w województwie mazowieckim) oraz pomiędzy badanymi okresami w tych samych województwach, co świadczy najprawdopodobniej o znacznym niedoszacowaniu danych.

W latach 2011-2013 roku ogólny wskaźnik śmiertelności (CFR) z powodu IChP, biorąc pod uwagę jedynie przypadki ze znanym zejściem zakażenia, wyniósł 25,4%, a w 2014 roku 32,0% tzn., że co czwarte/trzecie zakażenie, potwierdzone laboratoryjnie w KOROUN zakończyło się zgonem pacjenta. CFR był jednak znacznie wyższy w starszych grupach wiekowych osiągając odpowiednio wartość 40,6% i 46,5% u pacjentów powyżej 65. roku życia. Powyższe dane pośrednio mogą świadczyć o niedoszacowanniu liczby zachorowań, ponieważ głównie ciężkie przypadki zachorowań są diagnozowane w KOROUN.

W okresie 2011-2013 szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie wynoszące odpowiednio 46,0% i 71,8%, a w 2014 roku 42,0% i 68,5%, we wszystkich grupach wiekowych. Natomiast u dzieci poniżej 2. roku życia przewidywane pokrycie wyniosło, odpowiednio 61,4% i 79,5% (w pięcioletnim okresie, 2009-2013, odpowiednio 63,1% i 81,6%), a w 2014 roku odpowiednio 48,7% i 74,4%. Różnica w teoretycznym pokryciu pomiędzy szczepionkami wynika przede wszystkim ze wzrostu liczby zachorowań na IChP wywołaną przez izolaty o serotypach 19A i 3. U dzieci poniżej 5. roku życia w latach 2011-2013 osiągnęło wartości 60,4% i 78,6% (w pięcioletnim okresie, 2009-2013, odpowiednio 63,8% i 82,7%), a w 2014 roku 52,8% i 76,4% (Ryc. 2). Biorąc pod uwagę przypadki śmiertelne, szczepionki PCV10 i PCV13 teoretycznie pokrywały 66,7% i 83,3% (2011-2013) przypadków śmiertelnych u dzieci poniżej 5. roku życia. W roku 2014 KOROUN odnotował 1 przypadek śmiertelny w tej grupie wiekowej wywołany przez izolat należący do serotypu 23F, który znajduje się w spektrum działania 2 szczepionek koniugowanych.

 

Ryc. 1. Wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce w latach 2009-2013 i w 2014 roku według danych KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015)

1

Ryc. 2. Teoretyczne pokrycie szczepionkowe szczepionkami PCV10 i PCV13 u polskich dzieci, przewidywane na podstawie wyników serotypowania pneumokoków w KOROUN (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). (A) u dzieci < 5. roku życia, w latach 2009-2014 (n = 333); (B) u dzieci < 2. roku życia (n = 141) i < 5. roku życia (n = 261), w latach 2009-2013; (C) u dzieci < 2. roku życia (n = 39) i < 5. roku życia (n = 72), w 2014 roku

A
2
B
3
C
4

Oporność pneumokoków na antybiotyki

Niezwykle poważnym i wciąż narastającym problemem, ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne, jest oporność pneumokoków na antybiotyki. Do niedawna była to głównie oporność na penicylinę. Obecnie coraz częściej za zakażenia odpowiadają szczepy wielolekooporne, u których oporności na penicylinę towarzyszyć może oporność na cefalosporyny (nawet 3. generacji), tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol, chloramfenikol i fluorochinolony (Appelbaum 2002).

Oporność pneumokoków na antybiotyki w największym stopniu dotyczy dzieci młodszych, u których zapadalność na IChP jest najwyższa. W Polsce niewrażliwość na antybiotyki występuje częściej u dzieci poniżej 5. roku życia w porównaniu z innymi grupami wiekowymi; w przypadku penicyliny (40,5% vs. 22,3% w latach 2011-2013 oraz 43,7% vs 24,0% w 2014 roku), erytromycyny (46,8% vs. 27,0% w latach 2011-2013 oraz 55,6% vs 30,6% w 2014 roku) i szczepów wielolekoopornych (36,7% vs 19,2% w latach 2011-2013 oraz 43,1% vs 21,8% w 2014 roku). Wybrane wyniki dotyczące wrażliwości inwazyjnych izolatów S. pneumoniae na antybiotyki w zależności od wieku pacjenta przedstawiono na Ryc. 3.

Ryc. 3. Wrażliwość pneumokoków (%) odpowiedzialnych za IChP w grupach wiekowych, Polska, 2011-2014[2] (Skoczyńska 2015)

5

W okresie 2011-2013 szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie zakażeń wywoływanych przez pneumokoki niewrażliwe na penicylinę (MIC > 0,06 mg/L) wynoszące odpowiednio 70,6% i 97,1%, na cefalosporyny 3 generacji 60,7% i 100%, na erytromycynę 64,0% i 91,9% oraz wielolekooporne 66,3% i 96,7% .

W 2014 roku szczepionki PCV10 i PCV13 dawały teoretyczne pokrycie zakażeń wywoływanych przez pneumokoki niewrażliwe na penicylinę (MIC > 0,06 mg/L) wynoszące odpowiednio 67,2% i 89,8%, na cefalosporyny 3 generacji 73,0% i 94,6%, na erytromycynę 63,1% i 90,3% oraz wielolekooporne 68,0% i 93,8% (Ryc. 4).

Ryc. 4. Teoretyczne pokrycie szczepionkowe szczepionkami PCV10 (A) i PCV13 (B) polskich izolatów z 2014 r. niewrażliwych na wybrane antybiotyki i wielolekoopornych (MDR), przewidywane na podstawie wyników serotypowania pneumokoków w KOROUN

A
6
B
7

Pomimo ograniczeń związanych z niedoszacowaniem polskich danych, dotychczasowe wyniki badań nad pneumokokami wykazały wysokie teoretyczne pokrycie serotypowe koniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom wśród wszystkich zakażeń inwazyjnych, a zwłaszcza wśród tych wywoływanych przez izolaty niewrażliwe na antybiotyki. Wydaje się zatem, że najlepszym sposobem ograniczenia zachorowalności i śmiertelności z powodu zakażeń wywoływanych przez pneumokoki jest wprowadzenie w Polsce szczepień populacyjnych przeciw pneumokokom dla dzieci.

Stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia w sprawie szczepień przeciwko pneumokokom

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w oparciu o badania epidemiologiczne oraz ocenę skutków związanych z zakażeniem nadała szczepieniom przeciwko pneumokokom najwyższy priorytet wśród chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (WHO 2012). IChP, obok malarii stanowi najpoważniejsze zagrożenie dla życia i zdrowia ludzkości. WHO zaleca wszystkim krajom wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom, kierując się aktualną sytuacją epidemiologiczną w danym kraju (WHO 2012). Założona 15 lat temu przez Billa Gatesa działająca w ramach WHO prywatno-publiczna organizacja – Światowe Przymierze na rzecz Szczepień (Vaccine Alliance GAVI) finansuje od lat Narodowe Programy Szczepień w krajach mniej rozwiniętych (GAVI 2015).

Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom PCV10 i PCV13 w Narodowych Programach Szczepień Ochronnych na świecie

Szczepionka PCV10 jest wskazana do czynnego uodparniania przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc oraz ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanymi przez S. pneumoniae u niemowląt i dzieci. Szczepionka PCV10 zapewnia ochronę przed serotypami S. pneumoniae, które są zawarte w szczepionce (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) (ChPL Synflorix 2016). Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania i immunogenności szczepionki PCV10 u dzieci powyżej 5. roku życia oraz u dzieci z grup wysokiego ryzyka wystąpienia zakażeń pneumokokowych. Również w grupach ryzyka chorych przewlekle wymienionych w PSO 2015 szczepionka PCV10 nie ma rekomendacji Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZEPSO) w grupie dzieci od 6. tygodnia do 5. roku życia, gdyż brak jest badań, które wykazywałyby skuteczność tej szczepionki (ChPL Synflorix 2016, Bernatowska 2013, 2015, Dobrzańska 2010).

Skuteczność i efektywność szczepionki PCV10 oceniano w badaniu klinicznym prowadzonym w Finlandii (FinIP) oraz skuteczność w badaniu COMPAS przeprowadzonym w Argentynie, Panamie i Kolumbii. Średni okres obserwacji pod kątem wystąpienia choroby inwazyjnej i diagnozowanego w szpitalu zapalenia płuc wynosił od 24 do 28 miesięcy od podania pierwszej dawki (FinIP).

W badaniu FinIP efektywność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez szczepy o serotypach szczepionkowych dla schematu 3+1 wynosiła 100% (95% CI, 85,6-100%), a dla schematu 2+1 85,8% (95% CI, 49,1-97,8%). W badaniu COMPAS skuteczność szczepionki wynosiła 66,7% (95% CI; 21,8-85,9%) w zapobieganiu IChP wywołanej przez dowolny serotyp S. pneumoniae (Tregnaghi 2014). W badaniach efektywności szczepionki PCV10 w Brazylii wykazano skorygowaną efektywność w odniesieniu do serotypu 19A, wynoszącą 82,2%. Także badania fińskie wykazały względne zmniejszenie zapadalności na IChP o 62%. Należy podkreślić, że oba badania dotyczyły dzieci do 2. roku życia. Na podstawie powyższych danych nie można wnioskować, że szczepionka PCV10 zapewnia wszystkim zaszczepionym ochronę przed zakażeniami śluzówkowymi (zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego), wywoływanymi przez serotypy reagujące krzyżowo z serotypami zawartymi w szczepionce, w tym 19A. Dlatego powyższe badania nie wpłynęły na zmianę ChPL PCV10, bowiem nie ma wystarczających dowodów, że PCV10 zapewnia ochronę przed innymi serotypami pneumokoków niż te zawarte w szczepionce.

Stosując szczepionkę PCV10 w badaniach klinicznych (badanie COMPAS) w 3 krajach Ameryki Południowej obserwowano redukcję zapaleń płuc rozpoznawanego zgodnie z definicją WHO, gdy stosowano schemat 3+1 (ChPL Synflorix 2016, Tregnaghi 2014). Również inne badania w odniesieniu do zapaleń płuc (według definicji WHO) są porównywalne z badaniami COMPAS – nie wykazano większej skuteczności niż dla PCV7 w badaniach Kaiser (Tregnaghi 2014, Zhou 2007).

Szczepionka PCV13 jest wskazana do stosowania celem czynnego uodpornienia przeciwko chorobie inwazyjnej, zapaleniu płuc i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez bakterie S. pneumoniae u niemowląt, dzieci i młodzieży od 6. tygodnia do 17. roku życia oraz czynnemu uodpornieniu przeciwko chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc wywoływanym przez bakterie S. pneumoniae u dorosłych ≥ 18 lat i osób w podeszłym wieku. Szczepionka PCV13 zapewnia ochronę przed serotypami S. pneumoniae, które są zawarte w szczepionce (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F), a nie chroni przed innymi mikroorganizmami powodującymi chorobę inwazyjną, zapalenie płuc lub zapalenie ucha środkowego (ChPL Prevenar 13 2015). Stosowanie szczepionki PCV13 powinno być ustalone zgodnie z oficjalnymi zaleceniami z uwzględnieniem ryzyka występowania choroby inwazyjnej i zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych, chorób współistniejących, jak również danych epidemiologicznych o zmienności serotypów w różnych obszarach geograficznych (ChPL Prevenar 13 2015).

W oparciu o obserwacje rozkładu serotypów występujących w Europie, przeprowadzone przed wprowadzeniem szczepionki PCV13, szacuje się, że szczepionka pokrywa około 73%-100% (w zależności od kraju) serotypów odpowiedzialnych za IChP u dzieci poniżej 5 lat. W tej grupie wiekowej serotypy 1, 3, 5, 6A, 7F i 19A odpowiadają za 15,6% do 59,7% przypadków choroby inwazyjnej, w zależności od kraju.

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) to częsta choroba wieku dziecięcego o różnej etiologii. S. pneumoniae może być przyczyną 60-70% epizodów klinicznych OZUŚ. Szacuje się, że szczepionka PCV13 pokrywa ponad 90% opornych na antybiotyki serotypów odpowiedzialnych za IChP.

Serotypy pneumokokowe występujące w szczepionce PCV13 mogą odpowiadać za 50% do 76% (w zależności od kraju) przypadków IChP u osób dorosłych. Zaleca się szczepienia osób ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do inwazyjnej choroby pneumokokowej.

W Unii Europejskiej, szczepienia populacyjne przeciwko pneumokokom dla dzieci są finansowane ze środków budżetowych, według danych podanych w publikacji Ministerstwa Zdrowia w 19 krajach (Minister Zdrowia 2016). Przy wyborze szczepionki należy kierować się stanowiskiem WHO, które zaleca wybór szczepionki w oparciu o aktualną sytuację epidemiologiczną w danym kraju (WHO 2012). W przypadkach, gdy dostępne są obie szczepionki lub szczepionka nie jest całkowicie finansowana ze środków budżetowych, to szczepionkę rekomenduje lekarz kwalifikujący do szczepienia w oparciu o ChPL obu szczepionek.[3],[4]

W krajach o wysokim wskaźniku zachorowań na IChP, w których stosowane są powszechne szczepienia PCV13, stwierdza się spadek zachorowań na IChP. Dostępne, publikowane dane od 2010 roku, pochodzą z Wielkiej Brytanii, Francji, Niemczech, Hiszpanii (Madryt), Norwegii, Dani, Włoszech, USA, Izraela i Kanady (Toronto) (Demczuk 2013, Andrewas 2014, PHE 2015, van der Linden 2013, Picazo 2013a, Steens 2013, Moore 2015, Ben-Shimol 2014). Stwierdzono, że szczepienia powodują u dzieci redukcję chorób wywoływanych przez wszystkie serotypy zawarte w szczepionce, szczególnie spowodowanych przez serotyp 19A (od 58% do 100%) i jest ona niezmienna. Niemcy, Francja, USA, Wielka Brytania i Izrael, gdzie szczepienia są powszechne wykazały istotny spadek zachorowań na zapalenia płuc (Andrewas 2014, PHE 2015, van der Linden 2013, Moore 2015, Ben-Shimol 2014). Badania epidemiologiczne wskazują, że izolaty o serotypach 1, 3, 7F i 19A są głównymi czynnikami etiologicznymi pozaszpitalnych zapaleń płuc w Wielkiej Brytanii, Włoszech i Szwajcarii (OFSP 2014, Elemraid 2014, Esposito 2014).

Potencjalna odporność krzyżowa PCV10 i PCV13

Wyniki badań obu skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom sugerowały możliwość wywoływania przez nie odporności krzyżowej, tzn. wpływania na powstawanie przeciwciał lub na obniżenie liczby zakażeń wywoływanych przez izolaty o serotypach, których antygeny nie są obecne w szczepionce, ale pokrewnych z serotypami szczepionkowymi (z tej samej grupy serotypowej np. 6A, 6B i 6C; 7A i 7F oraz 19F i 19A) (Jokinen 2015, THL 2015, Domingues 2014, van Tonder 2015, Cooper 2011). W przypadku PCV10 u fińskich dzieci poniżej 24. miesiąca życia odnotowano redukcję liczby przypadków IChP z powodu pneumokoków 6A i 19A niezawartych w szczepionce. Sytuacja ta nie dotyczyła dzieci > 24. miesiąca życia (Jokinen 2015, THL 2015). W przypadku PCV13 obserwowano, że szczepionka może indukować powstawanie funkcjonalnych przeciwciał wobec serotypów 6C, 6E oraz 7A, których antygeny nie są obecne w szczepionce PCV13 (van Tonder 2015, Cooper 2011). Obserwacje te wymagają dalszych badań.

Raport (18/2014) National Institute for Health and Welfare z Finlandii informuje, że szczepionka PCV10 została włączona do PSO we wrześniu 2010 roku u wszystkich dzieci urodzonych od czerwca 2010 roku. W 2013 roku liczba ciężkich przypadków pneumokokowej choroby spowodowanej przez serotypy zawarte w szczepionce PCV10 zmniejszyła się u dzieci poniżej 2 lat w porównaniu do lat przed erą szczepień (2008-2009). Jednocześnie zaobserwowano wzrost liczby przypadków spowodowanych innymi serotypami niż obecne w PCV10 w starszych grupach wiekowych, w porównaniu z latami przed wprowadzeniem szczepionki (odpowiednio w roku 2010 – 283 przypadki, a w 2013 roku 416) (Jaakola 2014). Dla serotypu 19A u osób powyżej 50. roku życia odnotowano 2-krotny wzrost (2010-2014) zachorowań na IChP (z 10 do 21 przypadków), ale już u osób powyżej 65. roku życia wzrost był 4-krotny (z 10 do 40 przypadków). W tym samym okresie (2010-2014) u osób powyżej 65. roku życia dla serotypu 3 odnotowano dwukrotny wzrost zachorowań (z 30 do 62 przypadków), a dla serotypu 6A wzrost z 13 do 18 przypadków (THL 2015).

Narodowy Program Szczepień przeciwko pneumokokom w Słowacji (2009-2013) – przesłanie dla zdrowia publicznego w Polsce

Fundamentalnym kryterium wyboru szczepionki powinna być aktualna sytuacja epidemiologiczna danego kraju (pokrycie serotypowe). Świadczy o tym przykład Słowacji. Od 2009 roku Narodowy Program Szczepień w Słowacji finansuje powszechne szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci do 2. roku życia. Powszechne szczepienia PCV7 w 2010 roku zastąpione zostały szczepionką PCV13. W 2011 roku finansowanie objęło również szczepionkę PCV10 w schemacie 2+1, a szczepionka PCV13 uzyskała częściowe finansowanie, ze współpłaceniem przez rodziców. W 2013 w ramach Narodowego Programu Szczepień przeciwko pneumokokom na Słowacji zaszczepiono 97,7% niemowląt do 2. roku życia, z czego szczepionką PCV10 – 71% dzieci do 2. roku życia, a 29,1% szczepionką PCV13. Dane epidemiologiczne wykazały wyraźną dominację serotypu 19A i serotypu 3 w latach 2011-2013. Przy wyszczepialności wynoszącej ponad 95%, u 39% dzieci do 5. roku życia, które przebyły IChP (13/33), serotypami dominującym były 19A, 3 i 6A, przy czym u 24% dzieci (8/33) był to serotyp 19A. U pacjentów > 65. roku życia dominowały izolaty o serotypie 3, które wraz z serotypem 19A stanowiły 42% przypadków IChP (Madarova 2015, 7 Szczyt Zakażeń Pneumokokowych, Istambuł, 26–27.09.2014; Słowacki Kongres Wakcynologii, Štrbské Pleso, 15–17.01.2015).

Szczepienia obowiązkowe przeciwko pneumokokom w grupach ryzyka w Programie Szczepień Ochronnych

Od 2007 roku głównym priorytetem zmian postulowanym przez Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZE ds. PSO), zespołu powołanego przez Ministra Zdrowia, jest wprowadzenie do Programu Szczepień Ochronnych powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom dla dzieci poniżej 2. roku życia. W chwili obecnej finansowanie szczepień przeciwko pneumokokom mają zapewnione jedynie wcześniaki i dzieci z grup ryzyka do 5 r.ż. Szczepionki PCV10 oraz PCV13 zgodnie z aktualną rejestracją produktu leczniczego mogą być stosowane w zapobieganiu IChP u wcześniaków (ChPL Synflorix 2016, ChPL Prevenar13 2015,). Szczepionka PCV13 ma ponadto rejestrację oraz rekomendacje określające dawkowanie szczepionki wydane przez grupę światowych ekspertów oraz PZE ds. PSO do stosowania w grupach ryzyka dzieci w wybranych chorobach przewlekłych, wymienionych w Programie Szczepień Ochronnych (ChPL Prevenar13 2015, Bernatowska 2013, 2015, Dobrzańska 2010, Bernatowska 2015, Gruber 2012). Szczepionka PCV10 nie ma określonego schematu szczepień w grupach ryzyka poza wcześniakami (ChPL Synflorix 2016).

Przy wyborze szczepionki należy wziąć pod uwagę fakt, że w Polsce szczepionka PCV13 ma szersze  teoretyczne pokrycie serotypowe niż szczepionka PCV10 (KOROUN 2015, Skoczyńska 2015). Warto to uwzględnić w kalkulacjach wyboru szczepionki również dlatego, że coraz częściej obserwuje się wzrost liczby szczepów opornych na antybiotyki. Antybiotykooporność to wyraźny sygnał ostrzegawczy, aby jak najszybciej wprowadzić powszechne szczepienia ochronne przeciwko pneumokokom dla najbardziej zagrożonej grupy dzieci do 2. roku życia. Szczepionka PCV13 zapewnia obecnie prawie 100% ochronę przed szczepami opornymi na antybiotyki.

Samorządowe programy profilaktyki inwazyjnej choroby pneumokokowej

W Polsce prowadzonych jest wiele programów profilaktycznych IChP i nieinwazyjnych zakażeń pneumokokowych finansowanych przez samorządy. Wdrożenie każdego programu profilaktycznego poprzedza ocena projektu przez Agencję Oceny Technologii Medycznych. Jednym z istotnych, a właściwie koronnym argumentem, które decydują o wdrożeniu programu są efekty szczepień wprowadzonych i finansowanych przez samorząd miasta Kielce w 2006 roku. W badaniach kieleckich podsumowano 5-letni okres obserwacji wpływu powszechnych szczepień noworodków, szczepionką PCV7, w schemacie 2+1 na redukcję liczby hospitalizacji z powodu zapaleń płuc, od momentu ich wprowadzenia. Analizy dokonano w następujących grupach wiekowych: u dzieci od 0-2 roku życia, u osób dorosłych, od 30-49 lat, od 50. do 65. roku życia oraz w grupie osób starszych 65+. W okresie między 2005-2010 obserwowano najwyższy spadek – 82,9%, wskaźnika hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w grupie dzieci poniżej 2. roku życia. W 2005 wyniósł on 25,31 na 1000, a w 2010 tylko 4,34 na 1000, zarówno wśród noworodków donoszonych, jak i wcześniaków oraz pozostałych dzieci do ukończenia 2. roku życia. Wprowadzenie powszechnych szczepień noworodków w mieście Kielce wywołało efekt populacyjny. Pośrednim efektem szczepień PCV7 i PCV13 była statystycznie istotna redukcja liczby hospitalizacji z powodu zapaleń płuc wśród osób między 30 a 49 rokiem życia o 30,8%, w grupie osób od 50 do 64. roku życia spadek wynosił 56,8%, a w grupie osób starszych, 65+ spadek był największy i wyniósł 66,5% (Patrzałek 2010, 2012, 2016). Dodatkowo wprowadzenie szczepień wpłynęło na obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów szczepionkowych. U szczepionych dzieci w Kielcach poziom nosicielstwa wyniósł 5%, podczas gdy u nieszczepionych dzieci w Ostrowcu Świętokrzyskim 57% (Grzesiowski 2010). Zaobserwowano również obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów opornych na penicylinę do 6,5% w Kielcach, w porównaniu z Ostrowcem Świętokrzyskim, gdzie nosicielstwo wyniosło 50,5% (Grzesiowski 2013).

 

Wnioski z 7-letniego programu szczepień PCV7 (2006-2009 – 4 lata), a następnie PCV13 (2010-2012 – 3 lata) w Kielcach są następujące:

  1. Znamienny spadek hospitalizacji z powodu zapalenia płuc we wszystkich grupach wiekowych.
  2. Obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów szczepionkowych.
  3. Obniżenie poziomu nosicielstwa szczepów opornych na penicylinę.

Właściwości szczepionek skoniugowanych

Cecha szczepionki PCV10 PCV13
Wskazania do stosowania: czynne uodpornienie przeciwko 1. Inwazyjnej chorobie
pneumokokowej2. Zapaleniu płuc
3. Ostremu zapaleniu ucha środkowegowywołanym przez bakterie S. pneumoniae (ChPL Synflorix 2016)
1. Inwazyjnej chorobie pneumokokowej2. Zapaleniu płuc3. Ostremu zapaleniu ucha środkowegowywołanym przez bakterie S. pneumoniae (ChPL Prevenar13 2015)
Grupa docelowa Rejestracja do 5 roku życia (r.ż.) (ChPL Synflorix 2016) Rejestracja do 17 r.ż.Czynne uodpornienie przeciwko chorobie inwazyjnej i zapaleniu płuc wywołanej przez bakterie S. pneumoniae u dorosłych w wieku ≥ 18 lat i osób w podeszłym wieku (ChPL Prevenar13 2015)
Liczba serotypów 10 serotypów S. pneumoniae
Dodatkowe 3 serotypy w porównaniu do PCV7: 1, 5, 7F (ChPL Synflorix 2016)
13 serotypów S. pneumoniae. Dodatkowe 3 serotypy w porównaniu do PCV10: 3, 6A i 19A (ChPL Prevenar13 2015)
Pokrycie szczepionkowe w Polsce w 2014 roku u dzieci < 5. r.ż. 0-2 r.ż. – pokrycie 48,7%
0-5 r.ż. – pokrycie 52,8% (KOROUN 2015)
0-2 r.ż. – pokrycie 74,4%
0-5 r.ż. – pokrycie 76,4% (KOROUN 2015)
Stosowanie w ramach powszechnych szczepień – schemat dawkowania Rejestracja schematu 2+1 w przypadku szczepień populacyjnych (ChPL Synflorix 2016) Rejestracja schematu 2+1 w przypadku szczepień populacyjnych (ChPL Prevenar13 2015)
Białka nośnikowe wyzwalające odpowiedź u dzieci poniżej 2. r.ż. Białka nośnikowe  – toksoid tężcowy, toksoid błoniczy i białko D (ChPL Synflorix 2016) Białka nośnikowe – toksoid błoniczy (ChPL Prevenar13 2015)
Przejście pomiędzy szczepionkami Brak kompatybilności z PCV7, brak badań porównawczych head-to-head obu szczepionek. Brak możliwości przejścia z PCV10 na PCV13 na każdym etapie schematu szczepienia.Możliwość podania 1 dawki uzupełniającej szczepionki PCV10 u dzieci, które otrzymały 3 dawki PCV7 (ChPL Synflorix 2016) Możliwość przejścia z PCV7 na PCV13 na każdym etapie schematu szczepienia. (ChPL Prevenar13 2015)U niemowląt i dzieci, które rozpoczęły cykl szczepienia PCV7, można zmienić szczepionkę na każdym etapie schematu szczepienia. Wystarczy jedna dawka szczepionki PCV13, aby dziecko było chronione przed 6 dodatkowymi serotypami (Gruber 2012)
Skuteczność kliniczna (efficacy) i rzeczywista (effectiveness) na podstawie badań wiodących Szczepionka zarejestrowana w oparciu o badania porównania odpowiedzi immunologicznej ze szczepionką PCV7 (ChPL Synflorix 2016)1.      Spadek zapadalności na IChP w porównaniu do szczepienia PCV7 (schemat 2+1) (Demczuk 2013, De Wals 2012).Dane pochodzą z Quebec’u, gdzie latem 2009 r. nastąpiło przejście z PCV7 na PCV10, a pomiędzy czerwcem i grudniem 2010 r. z PCV10 na PCV13 z powodu gwałtownie rosnącej liczby przypadków IChP wywołanej przez serotyp 19A (Demczuk 2013)2.      100% efektywność w zapobieganiu IChP  spowodowanej serotypem zawartym w szczepionce w schemacie 3+1 i 92% skuteczność w schemacie 2+1 w Finlandii; u niemowląt w wieku poniżej 7 miesięcy , które otrzymały co najmniej 1 dawkę szczepionki (badanie FinIP) (ChPL Synflorix 2016)3.      100% skuteczności w schemacie 3+1 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem zawartym w szczepionce (COMPAS) (ChPL Synflorix 2016)4.      Skuteczność szczepionki (w odniesieniu do pierwszych epizodów) w zapobieganiu bakteryjnego CAP wynosiła 18,2%; w zapobieganiu C-CAP wynosiła 22,4%, w zapobieganiu klinicznie podejrzewanemu CAP, kierowanemu do potwierdzenia radiologicznego wynosiła 7,3% (badanie COMPAS) (ChPL Synflorix 2016)5.      26,7% efektywność w redukcji zapaleń płuc diagnozowanych szpitalnie w schemacie 3+1 (FinIP) (ChPL Synflorix 2016   6.      56,1% redukcja zachorowań na ostre zapalenie ucha środkowego spowodowane jakimkolwiek serotypem pneumokokowym oraz 67,1% redukcji zachorowań na OZUŚ związanych z  serotypami szczepionkowymi (COMPAS) (ChPL Synflorix 2016)       

7.      83,8% efektywność szczepionki w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotypy szczepionkowe i 82,2% efektywność w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 19A w schemacie 3+1 (Brazylia) (ChPL Synflorix 2016)

8.      92% redukcja zapadalności na IChP spowodowaną przez serotypy zawarte w szczepionce i 62% redukcja zapadalności na IChP spowodowaną przez serotyp 19A w schemacie 2+1 (Finlandia) (ChPL Synflorix 2016)

9.      skuteczność prototypowej szczepionki 11Pn-PD (POET): w zapobieganiu pierwszego epizodu OZUŚ wynosiła 52,6% redukcji OZUŚ wywoływanego przez serotypy zawarte w szczepionce oraz 51,5 % w zapobieganiu każdemu epizodowi OZUŚ wywołanemu przez dowolny serotyp pneumokokowy (ChPL Synflorix 2016)

10.  zaobserwowano wpływ szczepionki na spadkową tendencję nosicielstwa serotypów szczepionkowych (FinIP i COMPAS). W obydwu badaniach występował istotny spadek dla serotypów 6B i 19F. W zagnieżdżonym badaniu w Finlandii, obserwowano znaczący spadek dla poszczególnych serotypów 14, 23F i w 3-dawkowym schemacie szczepienia pierwotnego, dla reagującego krzyżowo serotypu 19A (ChPL Synflorix 2016)

Szczepionka zarejestrowana w oparciu o badania porównania odpowiedzi immunologicznej ze szczepionką PCV7 (ChPL Prevenar13 2015)1.      Redukcja zapadalności na IChP (schemat 2+1) (Miller 2011b)2.      Redukcja zapadalności na IChP serotypów 19A i 7F (schemat 2+1) (Miller 2011b)3.      Wpływ na nosicielstwo:- redukcja nosicielstwa serotypów 19A, 6C i 7F u dzieci z OZUŚ (schemat 2+1)  (Cohen 2012)4.      73% redukcja zapadalności na IChP, 65% redukcja zapadalności na IChP (serotypy szczepionkowe), 91% redukcja zapadalności na IChP (serotypy nieszczepionkowe). Od momentu rozpoczęcia badania (2009, badanie III-fazy) nie odnotowano ani jednego przypadku braku skuteczności PCV13 u dzieci, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki (Singleton 2013)5.      42% spadek hospitalizacji z powodu IChP, 53% spadek hospitalizacji z powodu IChP w grupie < 24 m.ż., redukcja przypadków IChP wywołanych przez serotypy 19A (58%), 7F (54%) i 3 (68%) (Kaplan 2013)6.      55% (z 17,09 do 7,7/100 tys.) spadek zapadalności na IChP wśród dzieci < 5. r.ż. w porównaniu z okresem, w którym szczepiono PCV7 w Madrycie, głównie na skutek istotnego spadku zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy 1, 5 i 19A (Picazo 2013b)

7.      Zmniejszenie o 98% przypadków choroby spowodowanej przez 7 serotypów obecnych w szczepionce (Anglia i Walia). Następnie cztery lata po wprowadzeniu PCV13 dodatkowe zmniejszenie zapadalności na IChP spowodowanej 7 serotypami występującymi w szczepionce PCV7: 76% w grupie dzieci poniżej 2 lat do 91% u dzieci w wieku 5-14 lat. Redukcja swoista dla każdego z 5 dodatkowych serotypów w szczepionce PCV13 wynosiła od 68% (serotyp 3) do 100% (serotyp 6A) u dzieci poniżej 5  lat. Istotne zmniejszenie zapadalności stwierdzono także w starszych grupach wiekowych, które nie zostały zaszczepione PCV13 (efekt pośredni) (ChPL Prevenar13 2015)

8.      PCV7/PCV13 zmniejszenie zapadalności na ZUŚ z 2,1 do 0,1 przypadków na 1000 dzieci (96%) w przypadku serotypów PCV7 i serotypu 6A oraz 0,9 do 0,1 przypadków na 1000 dzieci (89%) w przypadku pozostałych serotypów 1, 3,5, 7F i 19A obecnych w PCV13 (Izrael). Roczna całkowita zapadalność na ZUŚ wywołane przez pneumokoki zmniejszyła się z 9,6 do 2,1 przypadków na 1000 dzieci (78%) między lipcem 2004 (przed PCV), a czerwcem 2013( po wprowadzeniu PCV13) (ChPL Prevenar13 2015)

9.      zmniejszenie o 16% liczby wszystkich przypadków PZP na oddziałach ratunkowych u dzieci od 1 miesiąca do 15 lat (Francja). Liczba PZP z wysiękiem opłucnowym zmniejszyła się o 53%, a liczba potwierdzonych mikrobiologicznie przypadków PZP o 63%. W drugim roku po wprowadzeniu PCV13 całkowita liczba przypadków PZP spowodowanych przez 6 dodatkowych serotypów obecnych w szczepionce zmniejszyła się z 27 do 7 izolatów (74%). Zmniejszenie liczby przypadków PZP wynosiło 31,8% oraz 16,6% w grupach < 2 lat oraz od 2 do 5 lat (ChPL Prevenar13 2015)

10.  nastąpiło zmniejszenie o 68% liczby wizyt ambulatoryjnych i o 32% liczby hospitalizacji z powodu pęcherzykowego PZP w porównaniu z okresem przez wprowadzeniem PCV (Izrael-PCV/PCV13- PZP) (ChPL Prevenar13 2015)

11.  randomizowane badanie, z podwójnie ślepą próbą PCV7 i PCV13 (Izrael). W porównaniu  z PCV7, PCV13 znacząco redukowała nowo diagnozowane zakażenia nosogardłowe 6 dodatkowymi serotypami (oraz 6C) łącznie oraz pojedynczymi serotypami 1, 6A, 6C, 7F, 19A. Nie obserwowano redukcji serotypu 3, a w przypadku serotypu 5 nie można było ocenić wpływu ze względu na zbyt rzadkie występowanie kolonizacji. Dla 6 spośród 7 pozostałych wspólnych serotypów obserwowano podobny odsetek zakażeń w obu grupach szczepionych, natomiast wobec serotypu 19F odnotowano znaczącą redukcję (Dagan 2013)

12.  PCV13 w porównaniu z PCV7, znacząco zredukowała nosicielstwo wobec 6 dodatkowych serotypów oraz serotypu 6C (Francja OZUŚ). Redukcję nosicielstwa obserwowano wobec serotypu 3 (2,5% w porównaniu do 1,1%; p = 0,1) (ChPL Prevenar13 2015)

13.  Redukcja nosicielstwa serotypów S. pneumoniae opornych na penicylinę u dzieci < 5. r.ż. 6,5%  vs 50% (dzieci szczepione PCV13 w Kielcach vs nieszczepione  w Ostrowcu Świętokrzyskim) (Grzesiowski 2013)

Klasa terapeutyczna wg WHO Grupa farmakoterapeutyczna: szczepionki przeciw pneumokokowe, inna niż PCV7kod ATC: J07AL52 (ChPL Synflorix 2016) Grupa farmakoterapeutyczna: szczepionki przeciw pneumokokowe, taka sama jak PCV7kod ATC: J07AL02 (ChPL Prevenar13 2015)
Powstawanie tzw. pamięci immunologicznej Powstaje pamięć immunologiczna, długotrwała ochrona (ChPL Synflorix 2016) Powstaje pamięć immunologiczna, długotrwała ochrona (ChPL Prevenar13 2015)
Stosowanie w grupach ryzyka Badania immunogenności i bezpieczeństwa
u wcześniaków (ChPL Synflorix 2016)
Badania immunogenności i bezpieczeństwa u wcześniaków, dorosłych zakażonych HIV i dzieci i młodzieży z niedokrwistością sierpowatą, dzieci i dorośli po allogenicznym przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku (ChPL Prevenar13 2015)Rekomendacje ACIP oraz PZE ds. PSO przy MZ – szczepienie dzieci z grup ryzyka IChP preparatem PCV13 (Dobrzańska 2010)
Efekt populacyjny Dane dotyczące efektu populacyjnego (Jokinen 2015, Knol 2015, THL 2015, Moreira 2015) Dane dotyczące efektu populacyjnego (Miller 2011a, Patrzałek 2010, 2012, 2016,Steens 2013, Harboe 2014, Moore 2015, Waight 2015)

 

Aspekty ekonomiczno-systemowe szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w Unii Europejskiej i w Polsce

Szczepienia ochronne dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae w krajach Unii Europejskiej

Szczepienia ochronne poprzez swoją skuteczność kliniczną oraz niski koszt jednostkowy są jednym z najbardziej opłacalnych działań w dziedzinie zdrowia publicznego. Dzięki szczepieniom populacyjnym w Europie zwalczono ospę prawdziwą i polio (European Commission 2016). Komisja Europejska rekomenduje wszystkim krajom członkowskim szczepienia populacyjne przeciwko chorobom zagrażającym życiu i zdrowiu. Szczególnie dotyczy to populacji dzieci i młodzieży.

Z powodów ograniczeń budżetowych oraz braku efektywnych rozwiązań systemowych część szczepionek o udowodnionej wartości klinicznej nie jest refundowanych w poszczególnych krajach Unii Europejskiej. Szczepienia przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae (w skrócie: przeciwko pneumokokom) są tego przykładem. Według danych Ministerstwa Zdrowia „w poszczególnych krajach Unii Europejskiej, wpływ na rekomendacje, obligatoryjność, wybór szczepionki i finansowanie kosztu szczepionek przeciwko pneumokokom mają zalecenia krajowych ekspertów, względy epidemiologiczne kraju oraz możliwości finansowe danego państwa”(Minister Zdrowia 2016).

Statystyka opracowana przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC, ang. European Centre for Disease Prevention and Control) pokazuje, że aktualnie szczepienia przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae u dzieci i młodzieży są rekomendowane w 25 z 28 krajów Unii Europejskiej (brak danych dla Chorwacji, Estonii oraz Malty) (ECDC 2016). Jest jednak różnica pomiędzy rekomendowaniem szczepień, a finansowaniem ich dla całej populacji przez państwo. Jednym z pierwszych opracowań przedstawiających statystykę w zakresie populacyjnych programów szczepień przeciwko pneumokokom był raport z projektu VENICE (Cozza 2012). Według niego w 2010 roku w 18 krajach Unii Europejskiej decyzje dotyczące szczepień przeciwko pneumokokom dzieci oraz wyboru szczepionki podejmowane były na szczeblu narodowym, w 7 krajach decyzję podejmował lekarz badający dziecko, a w 3 krajach decyzja była podejmowana przez rodziców.

Na użytek tego opracowania w marcu 2016 roku przeprowadzono kwerendę domeny publicznej w zakresie pozyskania danych dotyczących aktualnych programów populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom wśród dzieci oraz stosowanych szczepionek. Kryterium wyszukiwania był program populacyjny, a nie częściowe refundowanie szczepionek przez państwo (np. dla grup ryzyka). W wyniku przeszukiwania otrzymano informację, że aktualnie 19 krajów Unii Europejskiej (oraz Szwajcaria i Norwegia Europejskiego Obszaru Gospodarczego) finansuje populacyjne programy szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci. Stanowi to 68% wszystkich krajów członkowskich. Pod względem wyboru określonej szczepionki 8 krajów Unii Europejskiej finansuje 13-walentną szczepionkę skoniugowaną (PCV13), 4 kraje 10-walentną szczepionkę skoniugowaną (PCV10) i 7 krajów obie szczepionki (PCV10 i PCV13). Patrz tabela 1.

Tabela 1. Populacyjne programy szczepień przeciwko pneumokokom finansowane ze środków budżetowych oraz stosowane szczepionki w krajach Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego w 2016 roku

PCV13 PCV13 i PCV10 PCV10
1.        Dania (Harboe 2014) 1.    Czechy (Kalendar 2015) 1.    Bułgaria (Manova 2013)
2.        Francja (Angoulvant 2014) 2.    Niemcy (STIKO 2015) 2.    Finlandia (Jokinen 2015)
3.        Irlandia (HSE 2016) 3.    Grecja (Torres 2015) 3.    Łotwa
4.        Włochy (Fortunato 2015) 4.    Słowacja (Kalendar 2016) 4.    Holandia (NIP NL 2014-15)
5.        Luksemburg 5.    Szwecja (Galanis 2016)
6.        Norwegia (NIPH 2015) 6.    Austria (BfG 2016)
7.        Portugalia (Torres 2015) 7.    Cypr
8.        Szwajcaria (Meichtry 2014)
9.        Wielka Brytania (PHE 2014)
10.    Węgry (Kalendarz HG 2015)

 

Otrzymane wyniki są zgodne z danymi Ministerstwa Zdrowia, które podaje, że szczepienia populacyjne dzieci przeciwko pneumokokom są obecnie finansowane przez państwo ze środków budżetowych w 19 krajach Unii Europejskiej (Minister Zdrowia 2016).

Opłacalność populacyjnych szczepień dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae

Wieloletnie doświadczenia wskazują, że szczepienia ochronne są technologiami medycznymi o najkorzystniejszym stosunku kosztów do skuteczności (Ozava 2012). Szczepienia przeciwko pneumokokom u dzieci i młodzieży dostarczają więcej oszczędności (liczonych długofalowo) niż wydaje się na szczepienia. Wysoka efektywność kosztowa szczepień przeciwko pneumokokom osiągana jest dzięki skuteczności w zapobieganiu chorobom wywoływanym przez pneumokoki oraz uzyskiwaniu odporności środowiskowej pod warunkiem dostosowania typu szczepionki do pokrycia serotypowego w danej populacji (Weil-Olivier 2012). Szwajcaria dzięki szczepieniom populacyjnym z użyciem PCV13 oszczędza w perspektywie 10 lat około 77,1 mln euro w zakresie kosztów medycznych (dzięki eliminacji 1 808 przypadków choroby inwazyjnej, 5 558 przypadków zapalenia płuc oraz 74 136 przypadków zapalenia ucha środkowego w tym okresie) oraz 50,9 mln w zakresie kosztów pośrednich dzięki redukcji śmiertelności wśród dzieci (Blank 2012). Podobne dane otrzymano dla Danii i Szwecji (Klok 2013).

W przypadku Polski w raporcie przygotowanym dla Sejmu RP w 2015 roku pt. „Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce – wybrane zagadnienia” stwierdzono, że „z analiz ekonomicznych wynika, że powszechna profilaktyka jest znacznie mniej kosztowna, niż leczenie skutków zachorowań wywoływanych przez bakterie i wirusy” (Zgliczyński 2015). Efektywność kosztowa szczepień przeciwko pneumokokom była przedmiotem rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych. W rekomendacjach wskazano na istotną skuteczność terapeutyczną i opłacalność ekonomiczną stosowania szczepionek przeciwko pneumokokom w Polsce (Prezes AOTM 2014a, 2014b). Potwierdzają to również wyliczenia ekspertów. Według danych Ministerstwa Zdrowia, dzięki zaszczepieniu przeciwko pneumokokom dzieci z grup ryzyka (około 10% populacji dzieci w Polsce) uzyskano oszczędności rzędu 23 mln zł. Oszczędności dotyczyły nieponiesionych kosztów leczenia chorób wywołanych dwoinką zapalenia płuc tylko w grupie dzieci do 6. roku życia. Szacuje się, że w przypadku zaszczepienia całej populacji dzieci w Polsce oszczędności w zakresie kosztów bezpośrednich medycznych mogą być dziesięciokrotnie wyższe (tj. około 230 mln zł.). Dodatkowo mogą być generowane oszczędności dzięki efektowi populacyjnemu (Minister Zdrowia 2016). Uzyskane oszczędności mogą więc przewyższyć koszt szczepień populacyjnych estymowany rocznie na około 120-160 mln zł. Dane na temat  ekonomicznych efektów populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom w Kielcach potwierdzają wymierne oszczędności w zakresie kosztów medycznych nieponiesionych tytułem wyeliminowanych poprzez szczepienia przeciwko pneumokokom zapaleń płuc u dzieci (Patrzałek 2011). Na podstawie analizy kosztów przypadków zapalenia płuc wymagających hospitalizacji oszacowano oszczędności wynikające z finansowania ze środków publicznych populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom dzieci w Kielcach w ramach realizacji „Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych na lata 2013-2016”. Stwierdzono, że oszczędności dla grupy dzieci do 2. roku życia wyniosły 174 420 zł rocznie, a w grupie powyżej 2. roku życia 789 480 zł. Biorąc pod uwagę, że w ramach realizacji programu na szczepienia populacyjne w 2014 roku wydano kwotę 1 296 000 zł, a w 2015 roku kwotę 1 400 660 zł oszczędności w zakresie kosztów bezpośrednich i pośrednich w przypadku całej populacji dzieci i dorosłych zapewne przewyższają koszty programu szczepień na terenie miasta Kielce (Miasto Kielce 2012).

Dostęp i finansowanie szczepień w ramach Programu Szczepień Ochronnych w Polsce

Według Art. 68. Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, a państwo powinno zapewniać równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych niezależnie od sytuacji materialnej obywateli. Szczególnie dotyczy to dzieci, kobiet ciężarnych, osób niepełnosprawnych i osób w podeszłym wieku (Konstytucja RP 1997). Jest to szczególnie istotne w aspekcie niwelowania społecznych nierówności w zdrowiu w Polsce zależnych od miejsca zamieszkania, statusu społecznego, poziomu wykształcenia oraz innych czynników (WHO 2011). Także nowy Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020 formułuje cel strategiczny, jakim jest: „wydłużenie życia Polaków w zdrowiu, poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem oraz ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” (NPZ 2016-2020).

Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych (Konstytucja RP 1997). W Polsce system powszechnych szczepień ochronnych reguluje ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008). Obowiązkowe szczepienia ochronne wraz ze wskazaniami do szczepienia określone są w programie szczepień ochronnych (PSO), który jest systematycznie modyfikowany i dostosowywany do zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych, a także aktualnej wiedzy medycznej. Finansowanie procedur szczepień obowiązkowych i zalecanych odbywa się na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004). Obowiązkowe szczepienia ochronne osób ubezpieczonych przeprowadzają świadczeniodawcy, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowy na te świadczenia. Koszty badania i przeprowadzenia szczepienia pokrywane są ze środków publicznych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych określa wykaz obowiązkowych szczepień ochronnych i grupy osób zobowiązanych do poddania się tym szczepieniom, bez określenia przy użyciu jakich preparatów powinny odbywać się szczepienia (Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2011). W tabeli 2 przedstawiono dane na temat wydatków budżetowych tytułem zakupu szczepionek do realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w latach 2008-2015.

Tabela 2. Koszt zakupu szczepionek do realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży w złotych w latach 2008-2015, w mln zł

Rok 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Koszt 69 70 84 88 105 112 120 140

Źródło. Opracowanie własne na podstawie W. Zgliczyński, D. Cianciara. Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce – wybrane zagadnienia. Analizy Biura Analiz Sejmowych(BAS), nr 2 (122), 2015 oraz danych GIS, 2016

Ryc. 5. Koszt zakupu szczepionek do realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych u dzieci i młodzieży w złotych, w latach 2008-2015

ryc5
Źródło. Opracowanie własne na podstawie W. Zgliczyński, D. Cianciara. Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce – wybrane zagadnienia. Analizy Biura Analiz Sejmowych(BAS), nr 2 (122), 2015 oraz danych GIS, 2016

Szczepienia przeciwko pneumokokom zostały wprowadzone do obowiązkowego programu szczepień ochronnych tylko dla grup ryzyka w 2008 roku na podstawie rekomendacji ekspertów, opartych na zaleceniach WHO. Od 2012 roku, na podstawie rozporządzenia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, rozszerzono realizację szczepień przeciwko pneumokokom o kolejne grupy ryzyka. Aktualnie szczepieniami ochronnymi przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae objęte są:

  1. dzieci od 2. miesiąca życia do ukończenia 5. roku życia: po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego, przebiegającymi z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, zakażone HIV, po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych lub przed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantu ślimakowego,
  2. dzieci od 2. miesiąca życia do ukończenia 5. roku życia chorujące na: przewlekłe choroby serca, schorzenia immunologiczno-hematologiczne, w tym małopłytkowość idiopatyczną, ostrą białaczkę, chłoniaki, sferocytozę wrodzoną, asplenię wrodzoną, dysfunkcję śledziony, po splenektomii lub po leczeniu immunosupresyjnym, przewlekłą niewydolność nerek i nawracający zespół nerczycowy, pierwotne zaburzenia odporności, choroby metaboliczne, w tym cukrzycę, przewlekle choroby płuc, w tym astmę,
  3. dzieci od 2. miesiąca życia do ukończenia 12. miesiąca życia urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500 g (Rozporządzenie Ministra Zdrowia 2011).

W związku z tym, że szczepienie to nie ma charakteru powszechnego, przyjęty do ich realizacji schemat szczepienia to 3+1. Od 2011 roku dostępne są w PSO dwie szczepionki skoniugowane przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae: PCV10 (10-walentna) oraz PCV13 (13-walentna). Jak wynika z dotychczasowych badań i zapisów rejestracyjnych, szczepionki PCV10 i PCV13 nie powinny być stosowane zamiennie w jednym cyklu szczepień, ponieważ są szczepionkami o odmiennym składzie, różnią je także nośniki białkowe.

Na podstawie art. 18 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, szczepionki służące do przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych kupuje minister właściwy do spraw zdrowia zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych. Zgodnie z zapisami ustawy Prawo zamówień publicznych  zamawiający, w tym przypadku jest nim Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia, który realizuje zakup szczepionek na zlecenie Ministra Zdrowia, nie może opisywać przedmiotu zamówienia w sposób utrudniający uczciwą konkurencję (Dz.U. 2010). Najkorzystniejsza oferta jest rozumiana przez ustawę Prawo zamówień publicznych jako oferta, która przedstawia najkorzystniejszy bilans ceny i innych kryteriów odnoszących się do przedmiotu zamówienia publicznego. Kryteria oceny ofert stosowane przy wyborze wykonawcy zamówienia są publikowane wraz z ogłoszeniem o zamówieniu w specyfikacji istotnych warunków zamówienia m.in. w Biuletynie Zamówień Publicznych oraz na stronie Zakładu Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia.

Statystyka dotycząca przetargów w zakresie szczepionek przeciwko pneumokokom w ramach programu szczepień ochronnych została przedstawiona w tabeli 3. W okresie od 2008 roku do 2015 roku liczba zakupionych dawek szczepionek rocznie zwiększyła się z 30 tys. dawek do 180 tys. dawek. Odpowiadało to wzrostowi wydatków z 4,5 mln zł w 2008 roku do ok. 23 mln zł w 2015 roku.

Tabela 3. Liczba oraz wartość zakupu brutto (w złotych) zakupionych dawek szczepionek przeciwko pneumokokom w ramach programu szczepień ochronnych latach 2008-2015

Rok Liczba zakupionych dawek Koszty całkowite brutto
2015 180 360 23 230 500
2014 146 914 19 569 392
2013 224 900 31 139 099
2012 124 488 18 396 200
2011 64 600 8 740 000
2010 30 000 4 499 999
2009 15 000 2 250 000
2008 30 100 4 515 000

Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych ZZP MZ

 

Ryc. 6. Liczba zakupionych dawek szczepionek przeciwko pneumokokom w ramach programu szczepień ochronnych w latach 2008-2015

9

Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych ZZP MZ

 

Ryc. 7. Wartość zakupu brutto szczepionek przeciwko pneumokokom (w złotych) w ramach programu szczepień ochronnych w latach 2008-2015

10

Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych ZZP MZ

 

Pod względem specyfikacji zakupów szczepionek PCV10 i PCV13 w ramach przetargów centralnych z roku na rok rośnie udział szczepionki PCV10. W 2015 roku zakupiono 103 890 dawek szczepionki PCV13 oraz 76 470 dawek szczepionki PCV10. Odpowiadało to kwocie zakupu 15 583 500 zł za PCV13 (cena jednostkowa za dawkę około 150 zł) i 7 647 000 zł za PCV10 (cena jednostkowa za dawkę około 100 zł). Patrz tabela 4.

Tabela 4. Liczba zakupionych dawek oraz wartość zakupu brutto szczepionek przeciwko pneumokokom (w złotych) w ramach programu szczepień ochronnych w latach 2008-2015

Rok Liczba zakupionych dawek Koszty całkowite brutto (zł)
PCV13 PCV10 PCV13 PCV10
2015 103 890 76 470 15 583 500 7 647 000
2014 98 924 47 990 14 838 716 4 730 676
2013 172 980 51 920 25 947 099 5 192 000
2012 118 960 5 528 17 843 400 552 800
2011 45 600 19 000 6 840 000 1 900 000
2010 30 000 0 4 499 999 0
2009 15 000 0 2 250 000 0
2008 30 100 0 4 515 000 0

Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych ZZP MZ

 

W 2014 roku zakupiono 98 924 dawek szczepionki PCV13 oraz 47 990 dawek szczepionki PCV10. Odpowiadało to kwocie zakupu 14 838 716 zł za PCV13 i 4 730 676 zł za PCV10. Według Głównego Inspektora Sanitarnego „w 2014 roku do realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko S. pneumoniae zostały zakupione przez Ministra Zdrowia dwa preparaty szczepionkowe, tj. szczepionka PCV10 i szczepionka PCV13. Zaobserwowano, że w kraju zarówno zapotrzebowanie, jak i zużycie preparatu PCV10 jest znacznie niższe, niż szczepionki PCV13. Średnie miesięczne wydanie szczepionki PCV10 z magazynów Centralnego Dystrybutora kształtuje się na poziomie 2 839 dawek, natomiast szczepionki PCV13 na poziomie 10 637 dawek” (GIS 2015).

W uzasadnieniu wyboru określonej szczepionki w ostatnim przeprowadzonym przetargu (w grudniu 2015 roku) stwierdzono, że wykonawca spełnia postawione przez zamawiającego wymagania określone w ustawie Prawo zamówień publicznych oraz specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Oferta w/w firmy posiada najkorzystniejszy bilans według dwóch kryteriów. Pierwszym kryterium jest cena za dawkę szczepionki (60 pkt), a drugim kryterium jest jakość szczepionki (40 pkt). I tak w przetargu ZZP – 178/15 w przypadku szczepionki PCV13  osiągnięto 39,99 pkt w kryterium ceny i 40 pkt w kryterium jakości. Szczepionka PCV10 otrzymała 60 pkt w kryterium ceny i 21,91 pkt w kryterium jakości (ZZP 2015).

Prywatny i samorządowy rynek zakupu szczepionek przeciwko pneumokokom

Oprócz wydatków publicznych w ramach programu szczepień ochronnych na szczepienia ochronne przeznaczane są również środki prywatne, aktywa pracodawców i fundusze samorządowe.

Szacuje się, że Polacy przeznaczyli w 2014 roku około 300 mln zł z prywatnych środków na szczepienia nieujęte w programie szczepień ochronnych lub na produkty nowocześniejsze, niż te oferowane przez państwo (np. szczepionki skojarzone) (IMS 2015). Według ekspertów klinicznych rynek prywatny i samorządowy zakupu szczepionek odzwierciedla, poparty publikacjami naukowymi i standardami towarzystw naukowych, stan wiedzy lekarzy zalecających zakup szczepionek rodzicom lub pracodawcom. Z kwoty około 300 mln zł poniesionej na zakup szczepionek ze środków prywatnych około 23% stanowią wydatki na szczepionki przeciwko pneumokokom, co odpowiada kwocie około 65 mln zł.

Poniżej przedstawiono charakterystykę prywatnego i samorządowego rynku zakupu szczepionek przeciwko pneumokokom w latach 2010-2015. Rycina 8 pokazuje liczbę dawek zakupionych szczepionek. Jak można zauważyć w 2015 roku zakupiono około 290 tys. dawek szczepionki PCV13 i około 24 tys. dawek szczepionki PCV10.

Ryc. 8. Liczba dawek zakupionych szczepionek przeciwko pneumokokom na rynku prywatnym i samorządowym w latach 2011-2015 

ryc8
Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych rynkowych m.in. IMS

Ma rynku prywatnym i samorządowym szczepionka PCV13 jest stosowana w około 90%, natomiast szczepionka PCV10 w około 10%.

Ryc. 9. Liczba zakupionych szczepionek przeciwko pneumokokom na rynku prywatnym i samorządowym w latach 2011-2015, odsetkowo według rodzaju szczepionki

ryc9
Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych rynkowych m.in. IMS

Wielkość rynku prywatnych i samorządowych zakupów szczepionek oraz szczepionek przeciwko pneumokokom świadczy o rosnącej świadomości potrzeby szczepień i pozytywnego trendu w polskim społeczeństwie. Oprócz pozytywnych aspektów partycypacji w wydatkach publicznych budżetów domowych, pracodawców i funduszy samorządów zakup szczepionek dokumentuje jednak nierówności w dostępie do zdrowia zależne od statusu materialnego, miejsca zatrudnienia i zamieszkania.

Coraz częstszą praktyką jest wprowadzanie i finansowanie programów szczepień przez jednostki samorządu terytorialnego. Takie działania wchodzą w zakres zadań związanych z promocją zdrowia i profilaktyką zdrowotną w ramach lokalnych programów polityki zdrowotnej. Programy te obejmują szczepienia, które choć nie znalazły się w kalendarzu szczepień obowiązkowych, to są zalecane. W tym przypadku koszty są finansowane z budżetu samorządu. Projekty takich programów szczepień podlegają obowiązkowi przekazania do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która je opiniuje. Wśród szczepień dominują szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, grypie oraz wirusowi brodawczaka ludzkiego (AOTMiT 2016).

W tabeli 5 przedstawiono statystykę za lata 2010-2015 dotyczącą liczby opiniowanych programów szczepień przeciwko pneumokokom na tle ogólnej liczby opiniowanych programów zdrowotnych. Ogółem w latach 2010-2015 zaopiniowano 1 318 samorządowych programów zdrowotnych ogółem, z czego 109 programów szczepień przeciwko pneumokokom, co stanowiło 8,27%.

Tabela 5. Liczba samorządowych programów zdrowotnych ogółem oraz liczba i odsetek programów szczepień przeciwko pneumokokom opiniowanych przez AOTMiT w latach 2010-2015

Kategoria 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Razem
Programy zdrowotne ogółem 67 187 270 294 288 212 1 318
Programy szczepień przeciwko pneumokokom 4 13 18 31 25 18 109
Odsetek 5,97% 6,95% 6,67% 10,54% 8,68% 8,49% 8,27%

Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych AOTMiT

 

Ryc. 10. Liczba samorządowych programów zdrowotnych ogółem oraz liczba programów szczepień przeciwko pneumokokom opiniowanych przez AOTMiT w latach 2010-2015

ryc10
Źródło. Opracowanie własne na podstawie danych AOTMiT

Według stanu z dnia 1 stycznia 2015 roku w Polsce jest 16 województw, 314 powiatów, 66 miast na prawach powiatu oraz 2 478 gmin (GUS 2015a). Biorąc pod uwagę, że w latach 2010-2015 AOTMiT zaopiniował 109 samorządowych programów szczepień przeciwko pneumokokom oraz fakt, że kilkanaście programów było realizowanych wcześniej nie rozwiązuje to problemu równości w dostępie do szczepień przeciwko pneumokokom wszystkich dzieci w Polsce. Dane o konkretnej liczbie zaopiniowanych i wprowadzanych w życie programów samorządowych w zakresie szczepień przeciwko pneumokokom stwarzają natomiast wiarygodną ewidencję dla regulatora i płatnika publicznego do podjęcia decyzji o finansowaniu szczepień przeciwko pneumokokom dla całej populacji dzieci w Polsce. Można powiedzieć, że w ostatniej dekadzie przeprowadzono w Polsce z sukcesem kilkaset pilotaży rozwiązania populacyjnego w zakresie szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom. Znakomitym przykładem do naśladowania w tym zakresie jest doświadczenie miasta Kielce, które jako jedno z pierwszych miast w Polsce wprowadziło masowe szczepienia przeciwko pneumokokom wśród nowonarodzonych dzieci. Przykład Kielc jest potwierdzeniem faktu, iż szczepienia całej populacji to jedyna skuteczna metoda zapobiegania chorobom wywołanym przez pneumokoki, zarówno biorąc pod uwagę aspekty epidemiologiczne, jak i zdrowia publicznego. Przedstawione wyniki z Kielc ekstrapolowane na wszystkie miasta, powiaty i gminy w Polsce powinny skłonić regulatora do wprowadzenia powszechnych i bezpłatnych szczepień przeciw pneumokokom dla całej populacji dzieci. Według GUS w 2014 roku urodziło się 376 tys. dzieci. Prognozy wykazują, że w następnych latach liczba urodzeń będzie się zmniejszać (GUS 2014a). W 2035 roku urodzi się około 270 tys., a w 2050 roku około 255 tys. dzieci (GUS 2014b). Według estymacji Ministerstwa Zdrowia w przypadku wprowadzenia populacyjnych szczepień przeciwko pneumokokom wszystkich urodzonych dzieci od 1 stycznia 2017 roku będzie to populacja około 370 tys. dzieci.

Kluczowe dokumenty państwa polskiego wspierające wprowadzenie populacyjnego szczepienia dzieci przeciwko inwazyjnym zakażeniom Streptococcus pneumoniae

Według Art. 68. Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, a państwo powinno zapewniać równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych niezależnie od sytuacji materialnej obywateli. Szczególnie dotyczy to dzieci, kobiet ciężarnych, osób niepełnosprawnych i osób w podeszłym wieku (Konstytucja RP 1997). Zapisy równości konstytucyjnej są szczególnie istotne w aspekcie niwelowania występujących w Polsce społecznych nierówności w zdrowiu. Nierówności w dostępie do zdrowia uzależnione są od miejsca zamieszkania, poziomu wykształcenia oraz stopnia majętności (WHO 2011). Należy w tym miejscu przypomnieć, że w Polsce ubóstwem zagrożone są przede wszystkim dzieci i rodziny wielodzietne (GUS 2015b).

Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020 formułuje cel strategiczny, jakim jest: „wydłużenie życia Polaków w zdrowiu, poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem oraz ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” (NPZ 2016-2010).

Polityka zdrowotna i priorytety zdrowotne państwa zostały opracowane przez Ministerstwo Zdrowia w 2014 roku w dokumencie pt. „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020. Krajowe ramy strategiczne”. Wiele zapisów dotyczy bezpośrednio zdrowia dzieci oraz aspektu szczepień ochronnych. Cel długoterminowy 1 zakłada: „opracowanie i wdrożenie działań wzmacniających kształtowanie postaw prozdrowotnych, zwiększających dostępność do programów zdrowotnych (profilaktycznych, rehabilitacyjnych) w celu zmniejszenia zachorowalności i umieralności”. Cel 2 definiuje: „dostosowanie systemu opieki zdrowotnej do prognozowanych do roku 2030 zmian demograficznych, w szczególności wzmocnienie działań na rzecz rozwoju infrastruktury i zasobów kadrowych w obszarach opieki nad matką i dzieckiem oraz osobami starszymi” (Ministerstwo Zdrowia 2014).

Zagadnienia priorytetowego traktowania zdrowia dzieci w Polsce nabierają dodatkowego znaczenia w sytuacji niekorzystnych dla Polski prognoz demograficznych. Według danych GUS w Polsce mieszka około 6 milionów dzieci (5 771,4 tys. osób w wieku 0-14 lat) i stanowią one 15% całej populacji. Zarówno liczba, jak i udział dzieci w ogólnej populacji maleje nieprzerwanie od połowy lat 80-tych ubiegłego wieku – wówczas stanowiły one ponad czwartą część społeczeństwa; a na początku tego wieku już niespełna 20% (GUS 2014c). Podobnie niekorzystne są przewidywania co do liczby osób w wieku 0-14 lat w kolejnych dekadach. Prognozy wskazują, że ta grupa będzie stanowić 17,8% ogółu ludności w roku 2035 (GUS 2008). Prognozowany jest również stały spadek liczby urodzin – do 272 tys. w 2035 roku. Wnioskiem wynikającym z powyższych danych jest opracowanie nowych rozwiązań dotyczących polityki prorodzinnej oraz ustanowienie zagadnienia zdrowia dziecka (od jego poczęcia do uzyskania pełnoletności) priorytetem narodowym. W strategicznym interesie państwa jest dbanie o każde urodzone dziecko, aby rozwijało się w zdrowiu i w zdrowiu żyło jak najdłużej.

Według Rządowej Rady Ludnościowej „polityka ludnościowa powinna być prowadzona przez państwo poprzez tworzenie warunków społecznych, ekonomicznych i politycznych korzystnych dla przebiegu procesów demograficznych zapewniających biologiczne przetrwanie narodu i zrównoważony rozwój społeczno-ekonomiczny. Współczesna polityka ludnościowa wpływa na kształtowanie procesów ludnościowych pośrednio przez stosowanie odpowiednich instrumentów polityki społecznej, także w obszarze ochrony zdrowia” (Szymborski 2012). Rada podkreśla, że poprawa stanu zdrowia dzieci i młodzieży powinna stać się priorytetowym celem polityki zdrowotnej państwa. W jej Rekomendacjach definiuje to Cel szczegółowy 2: Poprawa stanu zdrowia i warunków rozwoju dzieci i młodzieży. Zakłada on, że „ograniczanie umieralności dzieci i młodzieży musi pozostawać priorytetowym celem medycyny wieku rozwojowego. Szczególna uwaga powinna być zogniskowana na ograniczeniu tzw. wczesnej umieralności noworodków (obecnie ponad połowa ogółu zgonów w pierwszym roku życia) oraz na zniwelowaniu różnic w umieralności niemowląt między regionami geograficznymi (obecnie różnica między województwami o najniższym i najwyższym współczynniku umieralności wynosi aż 3,0‰”). Rada podkreśla również problem „dużej częstości hospitalizacji najmłodszych roczników, poniżej 5. roku życia” oraz „wyższą niż przeciętna w krajach UE zapadalnością na wiele chorób zakaźnych” (Szymborski 2014).

Ustawa o zdrowiu publicznym określa zadania z zakresu zdrowia publicznego, podmioty uczestniczące w realizacji tych zadań oraz zasady finansowania zadań z zakresu zdrowia publicznego (Dz.U. 2015). W ustawie określono szereg zadań z zakresu zdrowia publicznego. Wprowadzenie powszechnej profilaktyki zakażeń pneumokokowych wpisuje się praktycznie w większość opisanych zadań w ustawie.

Minister Zdrowia w dniu 11 lutego 2016 roku przedstawił projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniające dotychczasowe rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Minister Zdrowia 2016). Zmiany w powyższym projekcie rozporządzenia dotyczą objęcia obowiązkowymi szczepieniami przeciwko inwazyjnym zakażeniom S. pneumoniae dzieci od 2. do 19. roku życia. W uzasadnieniu do projektu  napisano, że rozporządzenie ma na celu rozszerzenie obowiązkowych szczepień ochronnych przez objęcie całej populacji dzieci i młodzieży szczepieniem przeciwko S. pneumoniae. Rozszerzenie w tym zakresie programu szczepień ochronnych było od lat postulowane przez ekspertów, znajduje to wyraz w rekomendacjach Rady Sanitarno Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym oraz Pediatrycznego Zespołu Ekspertów do spraw Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia.

 

PODSUMOWANIE I WNIOSEK KOŃCOWY

Szczepienia ochronne przeciwko pneumokokom dla całej populacji dzieci powinny być priorytetem zdrowotnym państwa. Grupa na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce rekomenduje, na podstawie wyników badań KOROUN w polskiej populacji, danych z Kielc oraz dotychczasowych publikacji z innych krajów, wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci. Szczepionki skoniugowane przeciwko pneumokokom, uzyskały pozytywną rekomendację Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych (2014 rok) (Prezes AOTM 2014a, 2014b).

Z dwóch dostępnych szczepionek, szczepionka PCV13 wykazuje najszersze teoretyczne pokrycie serotypowe pneumokoków odpowiedzialnych za zakażenia inwazyjne w Polsce. Zapewnia ochronę  zarówno   przed IChP jak i zapaleniami płuc nie tylko w populacji dzieci szczepionych, ale także w  populacji nieszczepionych dzieci, dorosłych, a zwłaszcza osób powyżej 65. roku życia.

Na podstawie przedstawionych danych dotyczących efektów zdrowotnych, opłacalności ekonomicznej, sytuacji epidemiologicznej oraz konieczności zapewnienia zasad równości dostępu do świadczeń zdrowotnych w Polsce, Grupa na rzecz Programu Szczepień Ochronnych rekomenduje szczepionkę PCV13 do realizacji powszechnych szczepień ochronnych w obowiązkowym Programie Szczepień Ochronnych u dzieci.

 

Piśmiennictwo:

  1. Alonso De Velasco E. i wsp. 1995. Streptococcus pneumoniae: virulence factors, pathogenesis, and vaccines. Microbiol Rev 1995, 59:591–603.
  2. Andrewas N.J. i wsp. 2014. Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a postlicensure indirect cohort study. Lancet Infec Dis 2014, 14:839-46.
  3. Angoulvant F. i wsp. 2014. Early Impact of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Community-Acquired Pneumonia in Children. Clin Infect Dis. 2014, 58 (7): 918-924. doi: 10.1093/cid/ciu006 Dostępne: http://cid.oxfordjournals.org/content/58/7/918. Pobrano: 05.03.2016.
  4. 2016. Samorządowe programy zdrowotne. Opinie. AOTMiT. Dostępne: http://www.aotm.gov.pl/www/index.php?id=240. Pobrano: 06.03.2016.
  5. Appelbaum PC. 2002. Resistance among Streptococcus pneumoniae: implications for drug selection. Clin Infect Dis 2002, 34:1613-20.
  6. Ben-Shimol S. i wsp. 2014. Early impact of sequential introduction of 7–valent and 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on IPD in Israel children <5 years: An active prospective nationwide surveillance. Vaccine 2014, 32:3452-9.
  1. Bernatowska E. 2014. Program Szczepień Ochronnych na 2015 rok – rekomendacje ułatwiające realizacje szczepień. Klinika Pediatryczna 2014, T22,4:404-16.
  2. Bernatowska E. i wsp. 2013. Zapobieganie inwazyjnym i nieinwazyjnym zakażeniom pneumokokowym u noworodków przedwcześnie urodzonych. Standardy Medyczne/Pediatria 2013, 10: 662-75.
  1. BfG 2016. Impfplan Österreich 2016. Bundesministerium für Gesundheit. Dostępne: http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/2/8/1/CH1100/CMS1452867487477/impfplan.pdf.
  2. Blank P.R. i wsp. 2012. Cost-effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in Switzerland. Vaccine. 2012, 30:4267-75. Dostępne: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22521287. Pobrano: 05.03.2016..
  3. ChPL Prevenar13. 2015. Charakterystyka produktu leczniczego Prevenar 13®. Last updated – 21/12/2015. Dostępne: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001104/WC500057247.pdf.
  4. ChPL Synflorix. 2016. Charakterystyka produktu leczniczego Synflorix®. Last updated – 27/01/2016. Dostępne: http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000973/WC500054346.pdf.
  5. Cohen R. i wsp. 2012. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2012, 31:297-301.
  1. Cooper D. i wsp. 2011. The 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) elicits cross-functional opsonophagocytic killing responses in humans to Streptococcus pneumoniae serotypes 6C and 7A. Vaccine 2011, 29:7207-11.
  1. Cozza i wsp. 2012. Impact of childhood pneumococcal vaccination programmes and activities for pneumococcal vaccines in the EU and EEA \EFTA countries Collaboration between VENICE II project and ECDC VENICE II. Dostępne: http://venice.cineca.org/VENICE_Survey_PNC_1_2012-02-24.pdf. Pobrano: 05.03.2016.
  2. Dagan R. i wsp. 2013. Comparative immunogenicity and efficacy of 13-valent and 7-valent pneumococcal conjugate vaccines in reducing nasopharyngeal colonization: a randomized double-blind trial. Clin Infect Dis 2013, 57:952-62.
  3. De Wals P. i wsp. 2012. Invasive pneumococcal diseases in birth cohorts vaccinated with PCV 7 and/or PhiD-CV in the province of Quebec, Canada. Vaccine 2012, 30:6416-20.
  4. Demczuk W.H. i wsp. 2013. Serotype distribution of invasive Streptococcus pneumoniae in Canada after the introduction pf the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine, 2010-2012. Can J Microbiol 2013, 59:778-88.
  1. Dobrzańska E. i wsp. 2010. Wytyczne Pediatrycznego Zespołu ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych dotyczące stosowania 13-walentnej koniugowanej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom – Prevenar 13. Standardy Medyczne/Pediatria 2010: T. 7 nr 1:31-35.
  2. Domingues C.M. i wsp. 2014. Effectiveness of ten-valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive pneumococcal disease in Brazil: a matched case-control study. Lancet Respir Med 2014, 2:464-71.
  1. Durbin W.J. i wsp. 2004. Pneumococcal infections. Pediatr Rev 2004, 25:418-24.
  2. U. 2004. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135. Dostępne: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20042102135.
  3. U. 2008. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570. Dostępne: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20082341570.
  4. U. 2010.Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 czerwca 2010 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy – Prawo zamówień publicznych. Dz.U. 2010 nr 113 poz. 759. Dostępne: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20101130759.
  5. U. 2015. USTAWA z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym. Dostępne: http://dziennikustaw.gov.pl/du/2015/1916. Pobrano: 06.03.2016.
  6. 2015. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe, 2012. Stockholm: ECDC; 2015. Dostępne: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Surveillance%20of%20IBD%20in%20Europe%202012.pdf. Pobrano: czerwiec 2015.
  7. 2016. Recommended immunisations for pneumococcal disease. ECDC. Dostępne: http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx. Pobrano: 05.03.2016.
  8. Elemraid M. i wsp. 2014. Pneumococcal diagnosis and serotypes in childhood community-acquired pneumonia Diagn Microbiol Infect Dis 2014, 76:129-32.
  9. European Commission. DG Health and Food Safety Public health. Vaccination Policy. Dostępne: http://ec.europa.eu/health/vaccination/policy/index_en.htm. Pobrano: 03.03.2016.
  10. Flasche S. i wsp. 2015. The potential for reducing the number of pneumococcal conjugate vaccine doses while sustaining herd immunity in high-income countries. PLoS Med 2015, 12(6): e1001839.
  11. Fortunato i wsp. 2015. Impact of pneumococcal conjugate universal routine vaccination on pneumococcal disease in Italian children. J Immunol Res 2015: 206757. Dostępne: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4553180/ Pobrano: 05.03.2016.
  12. Galanis i wsp. 2016. Effects of PCV7 and PCV13 on invasive pneumococcal disease and carriage in Stockholm, Sweden. ERJ Express. Published on February 4, 2016 as doi: 10.1183/13993003.01451-2015. Dostępne: http://erj.ersjournals.com/content/early/2016/02/04/13993003.01451-2015.full.pdf.
  13. 2015. Dostępne: http://www.gavi.org/funding/pneumococcal-amc/
  14. 2015. Pismo Głównego Inspektor Sanitarnego w sprawie szczepień przeciwko pneumokokom z dnia 06.03.2015.
  15. Gruber W.C. i wsp. 2012. Development of clinical evaluation of Prevenar13, a 13-valent pneumococcal CRM197 conjugate vaccine. Ann NY Acad Sci 2012, 1263:15-26.
  16. Grzesiowski i wsp. 2010. Significant impact of conjugate 13-valent vaccine on Streptococcus pneumoniae carriage in children in Poland. Streszczenie 0504. 7th International Symposium on Pneumococci & Pneumococcal Diseases, Tel Aviv, 14-18.03.2010.
  17. Grzesiowski P. i wsp. 2013. pneumoniae carriage in children immunized against pneumococci conjugate 13-valent vaccine in comparison with non-vaccinated children in Poland. Plakat. ESPID, Mediolan, 28.05.-1.06.2013.
  18. 2008. Prognoza ludności Polski na lata 2008–2035, GUS, Warszawa 2008. Dostępne: http://stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/L_prognoza_ludnosci_Pl_2008-2035.pdf. Pobrano: 07.03.2016.
  19. 2014a. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2014 r. Raport GUS 2015. Dostępne: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/ludnosc/ Pobrano: 06.03.2016.
  20. 2014b. Prognoza ludności na lata 2014-2050, GUS, Warszawa 2014 Dostępne: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-2014-2050-opracowana-2014-r-,1,5.html. Pobrano: 06.03.2016.
  21. 2014c. Podstawowe dane demograficzne o dzieciach w Polsce. GUS, 2014. Dostępne: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/ludnosc/podstawowe-dane-demograficzne-o-dzieciach-w-polsce,14,1.html. Pobrano: 06.03.2016.
  22. 2015a. Powierzchnia i ludność w przekroju terytorialnym w 2015 r. GUS, 2015. Dostępne: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/ludnosc/powierzchnia-i-ludnosc-w-przekroju-terytorialnym-w-2015-r-,7,12.html. Pobrano: 06.03.2016.
  23. 2015b. Ubóstwo ekonomiczne w Polsce w 2014 r.. GUS, 2015. Dostępne: file:///C:/Users/J/Downloads/ubostwo_2014.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  24. Harboe i wsp. 2014. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination in invasive pneumococcal disease incidence and mortality. Clin Infect Dis. 2014;59:1066-73. Dostępne: http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/25/cid.ciu524.full.pdf. Pobrano: 05.03.2016.
  25. 2016. Pneumococcal Vaccine. HSE. Dostępne: http://www.hse.ie/eng/health/immunisation/hcpinfo/OtherVaccines/pneumo/ Pobrano: 05.03.2016.
  26. 2015. Dane IMS Polska, 2015.
  1. Jaakola S. i wsp. 2014. Infectious Diseases in Finland 2013; National Institute for Health and Welfare, Report 18/2014. Dostępne: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125566/URN_ISBN_978-952-302-194-5.pdf?sequence=1. Pobrano: styczeń 2016.
  2. Jokinen J. i wsp. 2015. Impact of ten-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive pneumococcal disease in Finnish children – a population-based study. PLoS ONE 2015, 10(3):e0120290.
  1. 2015. Očkovací kalendář pro dospělé 2015. Dostępne: http://www.vakcinace.eu/ockovani-v-cr. Pobrano: 05.03.2016.
  2. 2016. Očkovací kalendár na rok 2016 pre povinné pravidelné očkovanie detí a dospelých (platnosť od 1. 1. 2016). Dostępne: http://www.sprievodcaockovanim.sk/povinne-ockovanie-na-slovensku/aktualny-ockovaci-kalendar.html.
  3. Kalendarz HG 2015. Oltási naptár. Dostępne: http://www.vacsatc.hu/?Olt%E1si-napt%E1r-2015&pid=28 Pobrano: 05.03.2016.
  4. Kaplan S.L. i wsp. Early trends for invasive pneumococcal infections in children after the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine, Pediatr Infect Dis J 2013, 32:203-7.
  5. Klok R.M. i wsp. 2013. Cost-effectiveness of a 10- versus 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in Denmark and Sweden. Clin Ther 2013, 35:119-34. Dostępne: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312274. Pobrano: 06.03.2016.
  6. Knol M i wsp. 2015. Invasive pneumococcal disease 3 years after introduction of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2015,21:2040-44.
  7. Konstytucja RP. 1997. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Tekst uchwalony w dniu 2 kwietnia 1997 r. przez Zgromadzenie Narodowe. Dostępne: http://www.sejm.gov.pl/prawo/konst/polski/kon1.htm.
  8. 2015. Dostępne:http://www.koroun.edu.pl/. Pobrano: wrzesień 2015.
  9. Madarova E. i wsp. 2015. National surveillance system of IPD in Slovakia, 2011-2014. Plakat 65. 13 Konferencja EMGM, Amsterdam, 14-17.09.2015.
  10. Manova i wsp. 2013. Mandatory pneumococcal vaccination and its impact on health care budget. World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. 2013, 2:2309-23. Dostępne: file:///C:/Users/J/Downloads/article_wjpps_1381325933.pdf.
  11. Meichtry i wsp. 2014. Serotype epidemiology of invasive pneumococcal disease in Swiss adults: A nationwide population-based study. Vaccine 2014, 32:5185–91 Dostępne: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14010123 Pobrano: 05.03.2016.
  12. Miasto Kielce. 2012. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych na lata 2013-2016. Kontynuacja programu zdrowotnego z lat 2006 – 2012. Dostępne: http://www.bip.kielce.eu/documents/1036567/2859192/Za%C5%82%C4%85cznik-Program+profilaktyki+zaka%C5%BCe%C5%84+pneumokokowych+na+lata+2013-2016..pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  1. Miller E. i wsp. 2011a. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in England and Wales: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2011, 11:760-8.
  1. Miller E. i wsp. 2011b. Effectiveness of the new serotypes in the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine.Vaccine 2011, 29: 9127-31.
  2. Minister Zdrowia. 2016. Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dostępne: http://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12282505/katalog/12338537#12338537. Pobrano: 05.03.2016.
  3. Ministerstwo Zdrowia. 2014. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020. Krajowe ramy strategiczne. Ministerstwo Zdrowia, 03.03.2014. Dostępne: http://www.zdrowie.gov.pl/aktualnosc-34-2133-Policy_paper_dla_ochrony_zdrowia_na_lata_2014_2020_Krajowe_Strategiczne_Ramy.html. Pobrano: 07.03.2016.
  4. Moore MR i wsp. 2015. Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect Dis 2015, 15 :301-9.
  5. Moreira M. i wsp. 2015. Evidence of herd protection after infant immunization with the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine (PHID-CV): a review. 9th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID), Rio de Janeiro, Brazylia 18–21.11.2015.
  6. NIP NL 2014-15.The National Immunisation Programme in the Netherlands : Surveillance and developments in 2014-2015. Dostępne: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:295971&type=org&disposition=inline&ns_nc=1. Pobrano: 05.03.2016.
  7. 2015. Vaccine against pneumococcal disease. Norwegian Institute of Public Health. Dostępne: http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=240&trg=Content_6671&Main_6664=6894:0:25,7661:1:0:0:::0:0&MainContent_6894=6671:0:25,7663:1:0:0:::0:0&List_6673=6674:0:25,7676:1:0:0:::0:0&Content_6671=6683:90939::1:7261:6:::0:0. Pobrano: 05.03.2016.
  8. NPZ 2016-2020. Narodowy Program Zdrowia (NPZ) 2016-2020. Ministerstwo Zdrowia. Dostępne: http://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020. Pobrano: 07.03.2016.
  1. O’Brien K. i wsp. 2009. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009, 374:893-902.
  1. 2014. Office federal de la santé publique OFSP Switzerland; Dostępne: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01097/index.htmI?Iand=fr. Pobrano: listopad 2014.
  2. Ozawa s. i wsp. 2012. Cost-effectiveness and economic benefits of vaccines in low- and middle-income countries: a systematic review. Vaccine 2012, 31:96-108. Dostępne: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23142307. Pobrano: 05.03.2016.
  3. Patrzałek M. i wsp. 2010. Significant decline in pneumonia admission rate after the introduction of routine 2+1 dose schedule heptavalent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) in children under 5 years of age in Kielce, Poland: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, 29:787-92.
  4. Patrzałek M. i wsp. 2011. Pośredni, populacyjny wpływ powszechnych szczepień skoniugowaną szczepionką pneumokokową (PCV7) na częstość zachorowań na zapalenie płuc w Kielcach. Przegl Epidemiol 2011, 65: 51-6. Dostępne: file:///C:/Users/J/Downloads/Posredni,_populacyjny_wplyw_powszechnych_szczepien_skoniugowana.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  5. Patrzałek M. i wsp. 2012. Indirect population impact of universal PCV7 vaccination of children in a 2 + 1 schedule on the incidence of pneumonia morbidity in Kielce, Poland Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012, 31:3023-8.
  6. Patrzałek M. i wsp. 2016. Indirect effects of a 7 year PCV7/PCV13 mass vaccination program in children on the incidence of pneumonia among adults: a comparative study based on two Polish cities. Curr Med Res Opin 2016, 32:1-7.
  7. 2014. The characteristics, diagnosis, management, surveillance and epidemiology of pneumococcal disease. Public Health England. Dostępne: https://www.gov.uk/government/collections/pneumococcal-disease-guidance-data-and-analysis Pobrano: 05.03.2016.
  8. Picazo J. i wsp. 2013a. Impact of conjugate vaccines in the vaccination schedule on the incidence of paediatric invasive pneumococcal disease requiring hospitalisation in Madrid 2007 to 2011. Pediatr Infect Dis 2013, 32:656-61.
  9. Picazo J. i wsp. 2013b. Expanding serotype coverage in the universal pediatric vaccination calendar: short-term effects on age- and serotype- dependent incidence of invasive pneumococcal clinical presentations (Madrid, Spain). Clin Vaccine Immunol 2013, 20:1524-30.
  10. Prezes AOTM. 2014a. Rekomendacja nr 53/2014 z dnia 24 lutego 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Synflorix. Dostępne: http://www.aotm.gov.pl/bip/assets/files/zlecenia_mz/2013/351/REK/RP_53_2014_Synflorix.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  11. Prezes AOTM. 2014b. Rekomendacja nr 133/2014 z dnia 26 maja 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Prevenar 13. Dostępne: http://www.aotm.gov.pl/bip/assets/files/zlecenia_mz/2014/059/REK/RP_133_2014_Prevenar.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Dz. U. z 2011 r. Nr 182, poz. 1086. Dostępne: http://gis.gov.pl/images/ep/rozp_w_spr__szczepien.pdf.
  13. Singleton R. i wsp. 2013. The 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for invasive pneumococcal disease in Alaska native children: results of a clinical trial. Pediatr Infect Dis J 2013, 32:257-63.
  14. Skoczyńska A. i wsp. 2011. Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w roku 2010. Pol Merk Lek 2011, 31(182): 80-5.
  1. Skoczyńska A. i wsp. 2015. Recent trends in epidemiology of invasive pneumococcal disease in Poland. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015, 34:779-87.
  1. Steens A. i wsp. 2013. Prompt effect of replacing the 7 – valent pneumoccocal conjugate vaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasive pneumococcal disease in Norway. Vaccine 2013, 31:6232-8.
  2. STIKO 2015. Statement of the German Standing Committee on Vaccination at the RKI. Recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute/Effective: August 2015. DOI 10.17886/EpiBull-2015-001.3 Dostępne: http://www.rki.de/EN/Content/infections/Vaccination/recommandations/34_2015_engl.pdf?__blob=publicationFile
  3. Szymborski J. 2012. Public Health and Population Policy. Rządowa Rada Ludnościowa. Warszawa 2012. Dostępne: http://bip.stat.gov.pl/gfx/bip/userfiles/_public/bip/organizacja/poz_zdrowie_publiczne_i_polityka_ludnosciowa_2012.pdf. Pobrano: 07.03.2016.
  4. Szymborski J. 2014. Cel III. Poprawa stanu zdrowia ludności i ograniczanie umieralności. Rekomendacje Rządowej Rady Ludnościowej w zakresie polityki ludnościowej Polski. GUS, 2014. Dostępne: file:///C:/Users/J/Downloads/rekomendacje_rrl_w_zakresie_polityki_ludnosciowej_polski.pdf. Pobrano: 07.03.2016.
  1. THL. 2015. The National Institute for Health and Welfare (THL). Incidence of invasive pneumococcal disease in Finland. Dostępne: https://www.thl.fi/en/web/thlfi-en/topics/information-packages/incidence-of-invasive-pneumococcal-disease-in-finland. Pobrano: marzec 2016.
  1. Torres i wsp. 2015. Pneumococcal vaccination: what have we learnt so far and what can we expect in the future? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015, 34:19–31. Dostępne: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25149825. Pobrano: 05.03.2016.
  1. Tregnaghi M.W. i wsp. 2014. Efficacy of pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) in young Latin American children: A double blind randomized controlled trial. PloS Med 2014, 11(6):e1001657.
  1. Van den Linden M. i wsp. 2013. Effects of 3 years of immunization with higher valent pneumococcal conjugate vaccines in German children. Plakat. 31 ESPID, Mediolan 28.05-1.06.2013.
  1. van Hoek A.J. i wsp. 2014. Pneumococcal carriage in children and adults two years after introduction of the thirteen-valent pneumococcal conjugate vaccine in England. Vaccine 2014, 32:4349-55.
  2. van Tonder A.J. i wsp. 2015. Genomics reveals the worldwide distribution of multidrug-resistant serotype 6E pneumococci. J Clin Microbiol 2015, 53:2271-85.
  1. Waight P.A. i wsp. 2015. Effect of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on invasive pneumococcal disease in England and Wales 4 years after its introduction: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015, 15 :535-43.
  2. Weil-Olivier i wsp. 2012. Prevention of pneumococcal diseases in the post-seven valent vaccine era: A European perspective. BMC Infectious Diseases 201212:207 DOI: 10.1186/1471-2334-12-207 Dostępne: http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-12-207. Pobrano: 05.03.2016.
  3. Whitney C. i wsp. 2003. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein–polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003, 348:1737-46.
  4. 2011. Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce. World Health Organization 2011. Dostępne: http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/raport_spoleczne_nwzdpolsce_14122012.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  5. 2012. Pneumococcal vaccines. WHO position paper 2012. Wkly Epidemiol Rec 2012, 87: 129–44.
  6. ZgliczyńskiS. i wsp. 2015. Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży w Polsce – wybrane zagadnienia. Analizy Biura Analiz Sejmowych(BAS), nr 2 (122), 2015. Dostępne: http://orka.sejm.gov.pl/WydBAS.nsf/0/BECC03C19435EAFFC1257DE7004F5400/$file/Analiza_BAS_2015_122.pdf. Pobrano: 06.03.2016.
  1. Zhou F. i wsp.2007. Health care utilization for pneumonia in young children after routine pneumococcal conjugate vaccine use in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2007, 161:1162-8.
  1. 2015. Wybór najkorzystniejszej oferty. ZZP – 178/15 . Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia . Warszawa, dnia 01/12/2015. Dostępne: file:///C:/Users/J/Downloads/ZZP-178_15_ogl_o_wyniku_post001%20(4).pdf.

 

[1] Grupa na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce została powołana przez Stowarzyszenie Parasol Dla Życia w 2013 roku. Autorzy mają równy wkład w treści zawarte w Raporcie.

[2] Dane z 2015 są w trakcie opracowywania.

[3] Stosowanie szczepionki Prevenar 13 powinno być ustalone zgodnie z oficjalnymi zaleceniami z uwzględnieniem ryzyka występowania choroby inwazyjnej i zapalenia płuc w różnych grupach wiekowych, chorób współistniejących, jak również danych epidemiologicznych o zmienności serotypów w różnych obszarach geograficznych.

[4] Schemat stosowania szczepionki Synflorix należy ustalić zgodnie z lokalnymi zaleceniami, z uwzględnieniem wpływu chorób wywoływanych przez pneumokoki w różnych grupach wiekowych, jak również zmienności danych epidemiologicznych na różnych obszarach geograficznych.